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Ressources humaines pour la santé

De AHO.

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Health workers are all people engaged in actions whose primary intent is to protect and improve health. A country’s health workforce consists broadly of health service providers and health management and support workers. This includes:

  • private as well as public sector health workers
  • unpaid and paid workers
  • lay and professional cadres.

Overall, there is a strong positive correlation between health workforce density and service coverage and health outcomes.

Forces driving the workforce[1]

A “well-performing” health workforce is one that is available, competent, responsive and productive. To achieve this, actions are needed to manage dynamic labour markets that address entry into and exits from the health workforce, and improve the distribution and performance of existing health workers. These actions address the following:

  • How countries plan and, if needed, scale-up their workforce asking questions that include: What strategic information is required to monitor the availability, distribution and performance of health workers? What are the regulatory mechanisms needed to maintain quality of education/training and practice? In countries with critical shortages of health workers, how can they scale-up numbers and skills of health workers in ways that are relatively rapid and sustainable? Which stakeholders and sectors need to be engaged (e.g. training institutions, professional groups, civil service commissions, finance ministries)?
  • How countries design training programmes so that they facilitate integration across service delivery and disease control programmes.
  • How countries finance scaling-up of education programmes and of numbers of health workers in a realistic and sustainable manner and in different contexts.
  • How countries organize their health workers for effective service delivery, at different levels of the system (primary, secondary, tertiary), and monitor and improve their performance.
  • How countries retain an effective workforce, within dynamic local and international labour markets.


Cette section sur les Ressources humaines pour la santé est structurée comme suit:

Sommaire

Résumé analytique

Le cadre organique de la gestion des Ressources Humaines du secteur de la santé du Togo est fixé par un ensemble de textes réglementaires . Le contenu du cadre ne répondant plus au contexte actuel, il est en cours de révision.

Selon l’OMS , le Togo est l’un des 56 pays dans le monde souffrant d’une pénurie aiguë de ressources humaines en santé avec un ratio personnel de santé/Population très faible (1,8 pour 1000 habitants contre une moyenne africaine de 2,3).

Cette pénurie de personnel de santé résulte de facteurs divers notamment les recrutements irréguliers des agents de santé dans la fonction publique pendant plusieurs années, les départs à la retraite non remplacés, l’émigration du personnel de santé et l’inadéquation entre formation et emploi.

La crise se caractérise actuellement par un déficit quantitatif et qualitatif, une répartition inéquitable des effectifs existants avec une concentration en zone urbaine ; des conditions salariales très peu attractives et un cadre de travail non adapté conduisant à une démotivation du personnel, une perte de l’éthique, des pratiques déviantes et une fuite de cerveaux.

Pour inverser cette situation, le gouvernement a procédé à des recrutements successifs de personnel de santé ces dernières années. Ainsi l’effectif de ce personnel dans le secteur public a connu une augmentation de 45% entre 2004 et 2009. Il n’en demeure pas moins que le déficit en ressources humaines, les questions de compétences et de motivation du personnel restent pendants et constituent un frein à la performance du système de santé. Les besoins en personnel sont estimés à 2558 agents médicaux et paramédicaux sur la période 2009-2013.

L’engagement du Gouvernement pour le développement des ressources humaines du secteur s’est matérialisé par l’élaboration d’un Plan de Développement et de Gestion des Ressources Humaines (PDGRH) 2009-2013. Ce document doit encore être révisé et mis en œuvre.

Forces:
  • Problématique des RH identifiée comme priorité dans le PNDS 2009-2013
  • Existence de document de plan de développement et de gestion des ressources humaines y compris un plan de formation
  • Processus de réforme global du cadre organique de la fonction publique en cours (révision des statuts, etc.)
  • Existence d’un projet de statut particulier pour les agents de santé et agents travaillant dans les structures de soins
  • Relèvement de l’âge de départ à la retraite
  • Existence des opportunités de développement des ressources humaines (Projet d’appui de l’AFD au secteur de la santé visant le renforcement de la structure de gouvernance de la santé ainsi que l’amélioration de leur gestion, projet de renforcement du secteur de santé GAVI en cours de préparation)


Faiblesses:
  • Insuffisances dans la planification (insuffisance de normes en matière de RH, absence de coordination entre structures de production des RH et les utilisateurs, d’où l’impossibilité d’une analyse objective des gaps entre postes et emplois…)
  • Faible capacité de gestion (pas de système d’évaluation, absence de critère de mobilité)
  • Recrutement insuffisant (limitation budgétaire, arbitrage défavorable)
  • Faible capacité de gestion (pas de système d’évaluation, absence de critère objectifs d’affectation, pas de mécanisme d’incitation)
  • Faible capacité d’accueil des structures de formation (absence de système d’évaluation des programmes de formation, insuffisance de formateurs et d’équipements, insuffisance de cites et dans l’encadrement de stages)
  • Formation continue mal organisée (Formations effectuées par le niveau central selon les logiques des projets sans l’implication et intégration des institutions de formation, impact de formation non évalué, inadéquation entre formation et emploi, Insuffisance dans le recyclage du personnel…)
  • Conditions salariales et environnement professionnel très peu attractifs
  • Absence de gestion de carrières participant à la démotivation du personnel


Recommandations:
  • Élaborer/actualiser les normes en matière de ressources humaines
  • Faire audit des ressources humaines de la santé
  • Réviser le Plan de Développement et de gestion des ressources humaines et commencer sa mise en œuvre
  • Mettre en place une coordination entre les institutions de formation des RH et le MS
  • Élaborer avec la collaboration d'autres ministères un plan global multisectoriel pour favoriser la rétention des personnels de santé dans les zones rurales éloignées (incitants financiers, matériels …)
  • Faire le plaidoyer pour l’adoption du statut particulier au profit des agents de santé.


Organisation et gestion des ressources humaines pour la santé

La production des ressources humaines est assurée par des écoles nationales de paramédicaux et une faculté des sciences de la santé toutes sous la tutelle des ministères de la santé, de l’enseignement supérieur, de l’enseignement technique et de la formation professionnelle, et de la fonction publique. (Cf. décrets de création et d’organisation des écoles de formation en santé).

Quant à la gestion de ces ressources humaines, elle est assurée par trois ministères :

  • Le Ministère de la fonction publique et des réformes administratives qui recrute et gère l’évolution des carrières des agents de santé,
  • Le Ministère de l’économie et des finances qui assure la rémunération des agents,
  • Le Ministère de la santé qui administre et emploie ce personnel.

(Cf. décrets fixant les attributions des départements Ministériels)

Au niveau sectoriel, en l’absence d’une Direction des Ressources Humaines la responsabilité de la coordination des interventions en matière de ressources humaines incombe à deux divisions qui relèvent de deux directions centrales différentes qui ont des pouvoirs limités. La situation est identique au niveau des structures hospitalières où la fonction GRH est quasi inexistante. Ce qui dénote un faible positionnement stratégique des fonctions ressources humaines dans l’organigramme du Ministère et une fragmentation des responsabilités dans ce domaine. (Décret n°90-159 du 02 octobre 1990 portant organisation de la Direction Générale de la Santé, étude de faisabilité projet d’appui au secteur de la santé, octobre 2009). En dehors de la fragmentation des responsabilités relatives à la gestion des ressources humaines se pose le problème des faibles capacités des acteurs disponibles pour exercer cette fonction.

Les deux divisions qui assurent actuellement la coordination des interventions en matière de ressources humaines fonctionnent avec des ressources humaines, matérielles et financières très limitées. Ces deux divisions sont aussi loin de posséder ou de pouvoir mobiliser le large éventail de compétences techniques que requièrent l’élaboration et la mise en œuvre d’une politique effective de ressources humaines. Cette situation a amené le Ministère de la Santé après un audit organisationnel puis une étude de faisabilité (Voir Rapport Audit organisationnel septembre 2009 ; étude de faisabilité projet d’appui au secteur de la santé, octobre 2009) à proposer un nouvel organigramme qui prévoit la création d’une Direction des Ressources Humaines (cf. Projet de décret portant organisation des départements ministériels).

Une Politique Nationale de Santé a été adoptée en 1997. Cette politique prend en compte la problématique de la gestion des ressources humaines. Elle est déclinée toutes les 5 années en Plan National de Développement Sanitaire qui intègre un Plan de Gestion et de Développement des Ressources Humaines. Le PGDRH du secteur de la santé en cours d’exécution date de 2009. Son élaboration a réuni les principaux acteurs du secteur (niveau central, régional, préfectoral, la faculté de mixte de médecine et de pharmacie, les écoles de formation des paramédicaux, le ministère de la fonction publique, l’OMS et d’autres partenaires etc..). Ce PGDRH a connu une mise en œuvre effective en 2009 par un recrutement de (X agent/Y planifiés). Cependant, les aspects relatifs à l’amélioration des compétences et des conditions de travail planifiés dans le cadre de ce plan n’ont pas reçu un début d’application.

A côté de ces acteurs publics impliqués dans la gestion des ressources humaines pour la santé, on retrouve également des associations et ordres professionnels de personnels de santé qui interviennent dans la régulation et le contrôle de l’exercice des différentes professions de santé. Loi N° 2009-007 du 15 mai 2009 portant code de la santé publique de la République Togolaise ; lois portant création des différents ordres professionnels). Toutefois, l’effet des actions de ces associations et ordres professionnels tardent à se faire ressentir sur la qualité des prestataires de soins. Les textes régissant la création et le fonctionnement de ces associations et ordres professionnels sont d’initiative étatique. Aussi les textes normatifs relatifs à la gestion des ressources humaines élaborés par ces ordres et associations reçoivent avant leur application le visa de l’Etat.

La gestion des ressources humaines au Togo comme dans la plupart des pays en développement, est marquée ces dernières années par :

  • un déficit qualitatif et quantitatif identifié comme un des goulots d’étranglement qui entrave le développement sanitaire et plus largement la progression vers l’atteinte des Objectifs du Millénaires pour le Développement ;
  • une faiblesse du mécanisme de planification/dotation en personnel de santé ;
  • Une défaillance du système de formation ;
  • Une inefficacité dans l’administration du personnel ;
  • des mauvaises relations et conditions de travail ;
  • Une absence d’un mécanisme de gestion des performances ;
  • La faiblesse des moyens consacrés à la résolution des problèmes relatifs aux ressources humaines ;

Comme réponse aux faiblesses ci-dessus énumérées, le ministère de la santé a procédé au cours de ces dernières années à l’élaboration d’un plan de développement et de gestion des ressources humaines pour la santé, la réalisation d’un audit organisationnel du département de la santé, la réalisation d’ une étude de faisabilité en vue de la mise en œuvre d’un programme spécifique pour l’amélioration de la gestion des ressources humaine pour la santé, l’élaboration d’un projet de statut particulier des agents publics de santé et agents travaillant dans les structures publiques de soins, la proposition d’un projet d’organigramme prenant en compte la création d’une direction des ressources humaines, la création de trois (03) écoles nationales de formation des paramédicaux, la réforme de la formation des personnels de santé par l’adoption du système LMD.

Dans tous les cas on retient que les politiques des ressources humaines reste fortement influencées par les programmes d’ajustements structurels des années 80 que les pays africains ont connu, les directives sous-régionales relatives aux des Etats notamment en ce qui concerne la maîtrise ou la réduction de la masse salariale, les troubles sociopolitiques que le Togo a connu dans les années 90, la nécessité d’atteindre les OMD surtout en ce qui concerne la santé.

Le secteur de la santé comporte :

  • le personnel de soins composé de fournisseurs directs de soins (médecins, infirmiers d’Etat, infirmiers auxiliaires, accoucheuses auxiliaires, sages-femmes, techniciens supérieurs de santé), des autres prestataires de soins (pharmaciens, psychologues de la santé, les assistants médicaux autres que les techniciens supérieurs de la santé, les physiothérapeutes, personnel de laboratoire, personnel d’assainissement, les infirmiers permanents, les accoucheuses permanentes et les aides-soignants).
  • le personnel technique qui comprend des agents qui n’interviennent pas directement dans les prestations de soins, mais qui garantissent aux personnels de soins les moyens techniques pour l’exercice de leur profession il s’agit de : Les ingénieurs : Ingénieurs biomédicaux, Ingénieurs des travaux agricoles, Ingénieurs des travaux Industriels et Alimentaires, Ingénieurs Génie Electrique, Ingénieurs Génie Sanitaire, Techniciens Supérieurs biomédicaux, Techniciens Supérieurs Electroniciens, Techniciens Supérieurs Génie Electrique, Techniciens Supérieurs Génie Civil, Techniciens Electroniciens, Techniciens biologistes, Techniciens Supérieurs d'Hygiène Alimentaire, Techniciens Supérieurs Nutritionnistes, etc.
  • le personnel administratif qui comporte des agents qui interviennent dans l’administration et le management des services de santé. Il s’agit de personnel administratif cadre, du personnel administratif d'exécution et du personnel de soutien.

Les trois catégories de personnel constituent le personnel de santé selon l’OMS, mais de par la mission du secteur les personnels de soins (fournisseurs directes de soins : médecins, infirmiers d’Etat, infirmiers auxiliaires, accoucheuses auxiliaires, sages-femmes, techniciens supérieurs de santé) sont plus importants que le personnel administratif et technique. En 2009 cette catégorie était de 6080 (dont 2229 formés sur le tas) soit 47%, l’effectif des autres prestataires de soins était 1582 soit 12% ; l’effectif du personnel technique était de 106 soit 0,8% et le personnel administratif et de soutien était de 5088 soit 40%.

Le mode de gestion diffère selon qu’on relève du secteur public ou du secteur privé et confessionnel. Les agents du privé et du confessionnel sont gérés par le code du travail. (Loi N° 2006-010 du 13 décembre 2006). Quant aux agents du secteur public leur gestion relève des dispositions du statut général de la fonction publique. A côté de ces modes de gestion, il existe d’autres agents de santé relevant des Forces Armées Togolaises (Service de Santé des Armées) régis par le statut particulier des forces des armées.

Plusieurs organes de coordination (CCSS, ECR, ECD, CA, COGES) ont été mis en place en vue de garantir la participation des agents de santé dans la prise des décisions engageant le département. En effet ces organes de coordination à composition souvent multisectorielle, sont le lieu où se prennent des décisions importantes (élaboration de documents de politique, des projets de santé). Au sein de ces organes se trouvent des représentants des agents de santé qui participent aux débats conduisant à la prise de décisions. Globalement la prise de décision dans le secteur se fait selon un régime participatif. Mais sur le plan opérationnel surtout en ce qui concerne la mobilité du personnel public de santé, l’avis des intéressés n’est pas demandé avant la prise de décision les concernant.

Pour combattre les obstacles à l’accès aux soins, l’Etat a eu à réaliser des constructions et équipements des structures de soins avec logement des agents de santé, à faire des appoint annuels , et à initier le projet de statut particulier des agents de santé et personnels travaillants dans les structures de soins, en vue de motiver le personnel de santé. Cependant ces réalisations restent insuffisantes et ne couvrent pas tous les besoins

Cadre réglementaire spécifique

Le cadre règlementaire régissant la gestion des ressources humaines du secteur de la santé est essentiellement composé de :

  • l’ordonnance n°1 du 04 janvier 1968 portant statut général des fonctionnaires de la République togolaise et ses textes d’application ;
  • le décret n°62-86 du 19 juin 1962 fixant le statut particulier du corps du personnel médical et technique de la santé publique ;
  • le décret n°90-159/PR du 02 octobre 1990 portant organisation des services de la Direction Générale de la Santé Publique et son arrêté d’application ;
  • le décret 90-191/PR du 26 décembre 1990 relatif à l’organisation des établissements hospitaliers de la République Togolaise ;
  • le décret 90-192/PR du 26 décembre 1990 autorisant les établissements publics hospitaliers ;
  • le décret n°91-93 du 08 avril 1991 instituant une indemnité hospitalière au profit des personnels enseignants assumant des formations hospitalières ;
  • l’arrêté n°44/90/MSP du 22 novembre 1990, portant création d’un comité technique de coordination des activités des services centraux de la direction générale de la santé publique ;
  • l’arrêté interministériel n°38/91/MSP/MEF du 29 août 1991 fixant les conditions d’attribution des primes de risque, de garde et d’astreinte aux agents de la santé publique ;
  • l’arrêté interministériel n°011/2008/MS/MEF portant relèvement des indemnités de garde et d’astreinte du 30 mai 2008 ;
  • la décision n°43/MSP du 9 février 1982 accordant prime de rendement aux assistants médicaux, agents techniques, infirmiers (ières), sages femmes, aides soignants et gardes-malades ;
  • la décision n°144/87/MSPASCF du 16 juin 1987 accordant prime de rendement au personnel du service Néphrologie ;
  • la décision n°307/87/MSPASCF du 30 décembre 1987 accordant prime de rendement au personnel du service de radiologie ;
  • la décision n°308/87/MSPASCF du 30 décembre 1987 accordant prime de rendement au personnel du Centre Psychiatrique de Zébé ;
  • Le code du travail pour ce qui concerne la gestion des agents non fonctionnaires.

Ce cadre règlementaire ne répondant plus au contexte actuel (système d’évaluation archaïque, classification confuse des corps de métier, système de rémunération non incitatif, absence d’un plan de carrière…), il est en cours de révision. Cette réforme mettra en place un nouveau cadre des statuts juridiques des fonctionnaires et agents de l’administration publique togolaise comportant un statut général, un régime des pensions et des retraites et un système de protection et de sécurité sociale. (Cf Projet des statuts juridiques des fonctionnaires et agents de l’administration publique togolaise).


Modes de rémunération

Salaires et autres avantages financiers

Les sources de revenu des agents de santé au Togo sont pour le personnel du secteur le salaire fixe, les primes fixes et les avantages liés au poste occupé. La valeur de l’indice salariale (945f cfa) est fixée par la loi de finance en ce qui concerne les fonctionnaires du public. La rémunération est fonction de la catégorie dans laquelle se trouve l’agent (cf grille salariale). Ainsi dans la catégorie A1 sont classés les cadres supérieurs médicaux (les médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens et biologistes), techniques (les ingénieurs, architectes, informaticiens) et administratifs(administrateurs civils, des finances, hospitaliers/gestionnaires des services de santé). Dans la catégorie A2 sont classés les paramédicaux (IDE, les SFE, les Assistants médicaux) le personnel technique (techniciens biomédicaux, génie électrique, informaticien, etc…) les cadres moyens d’administration (comptable gestionnaire, attachés d’administration, les assistants de direction etc…) ;
En catégorie B, C et D on a les aides sanitaires (IAE et les AAE), les agents d’exécution d’administration. Il existe la catégorie des agents permanents constituée des agents d’appui.

Pour les travailleurs du secteur privé, la rémunération est fixée sur la base d’un contrat signé entre l’employeur et l’employé. Toutefois, le Salaire Minimal Interprofessionnel Garanti est déterminé par le Ministère du travail (Cf Décret ….).

Il faut noter que quelques soit le secteur de travail il y a égalité de rémunération entre les deux sexes. En dehors du salaire fixe, les agents de santé bénéficient des avantages financiers qui varient en fonction des postes occupés. Ainsi une prime de technicité est versée aux médecins sans distinction du poste occupé, une indemnité de fonction et de véhicule pour ceux qui occupent des postes de responsabilité, une prime compensatrice de garde et d’astreinte, une indemnité de logement et une prime de risque. Outre ces avantages fixes une ristourne annuelle est versée aux agents travaillant dans les structures publiques hospitalières. Au cours de ces deux dernières années, le gouvernement a payé à tous les agents du Ministère de la santé sans distinction de catégorie des appoints successifs de 100 000 FCFA et de 158 400 FCFA. Certains avantages non financiers sont octroyés à certains agent de santé tel que : le carburant et lubrifiants, le matériel roulant et le logement.

On retient que globalement le système de rémunération en place est peu incitatif. A titre d’exemple il n’existe pas un mécanisme de rémunération basé sur les performances des agents. Le régime indemnitaire en vigueur n’est pas lui aussi motivant et ne contribue pas à régler les principaux problèmes liés à la gestion des ressources humaines, notamment l’épineuse question de la répartition inéquitable de ressources humaines et l’amélioration des performances des agents de santé. Toutefois, il faut signaler que sur la base de certains aménagements fiscaux (réduction de l’IRPP) les salaires ont connu une légère amélioration. L’aboutissement du projet de statut particulier en cours de rédaction pourra également apporter des solutions à ces problèmes.

Évaluation des performances et programme d'incitatifs non financiers

Le système d’évaluation en cours est celui de la notation et vise la promotion des agents. Ce système permet d’augmenter le salaire de l’agent sans pour autant permettre à l’employeur de moduler ce salaire en fonction de la performance de l’agent. S’agissant des incitations non financières elles consistent en l’octroi des logements de fonction et d’astreinte, de véhicules de fonction, le choix pour des formations en cours d’emploi et les distinctions honorifiques.

Problèmes et négociation sur les questions de rémunération

Le système d’évaluation en cours est celui de la notation et vise la promotion des agents. Ce système permet d’augmenter le salaire de l’agent sans pour autant permettre à l’employeur de moduler ce salaire en fonction de la performance de l’agent. S’agissant des incitations non financières elles consistent en l’octroi des logements de fonction et d’astreinte, de véhicules de fonction, le choix pour des formations en cours d’emploi et les distinctions honorifiques.


Inventaire et répartition des ressources humaines en santé

Effectifs et répartition des travailleurs de la santé

L’effectif du personnel du secteur de la santé est passé de 6934 en 2004 à 12 856 agents en 2009. Tableau des effectifs par régions.jpg

  • Autres assistants médicaux : Techniciens Supérieurs d'Anesthésie Réanimation, Techniciens Supérieurs d'Instrumentation, Techniciens Supérieurs de Radiologie, Imagerie Médicale, Techniciens Supérieurs d'Ophtalmologie, Techniciens Supérieurs d'Odonto-stomatologie, Techniciens Supérieurs ORL, Techniciens Supérieurs d'Obstétrique etc.
  • Les ingénieurs : Ingénieurs biomédicaux, Ingénieurs des travaux agricoles, Ingénieurs des travaux Industriels et Alimentaires, Ingénieurs Génie Electrique, Ingénieurs Génie Sanitaire, etc.
  • Personnel technique : Techniciens Supérieurs biomédicaux, Techniciens Supérieurs Electroniciens, Techniciens Supérieurs Génie Electrique, Techniciens Supérieurs Génie Civil, Techniciens Electroniciens, Techniciens biologistes, Techniciens Supérieurs d'Hygiène Alimentaire, Techniciens Supérieurs Nutritionnistes, etc.

Togo évolution des effectifs de 2005 à 2008.jpg


Données relatives aux effectifs et à la répartition

Répartition par tranche d’âge Sur la répartition des ressources humaines en fonction de l’âge :

l’analyse portera sur les principaux fournisseurs directs de soins (médecins, infirmiers, sages-femmes et les assistants médicaux)

du secteur public les données individualisées sur le secteur privé n’étant pas disponibles.

Pour les médecins
Togo pilier RHS Graphique réprésentant la répartitioni des médecins par tranche d'âge 2009.jpg

Nous notons qu’en 2009, la populatioin des médecins du public se répartie comme suit en terme d’âge:

  • 14% ont moins de 30 ans ;
  • 40% ont un âge compris entre 31 et 40 ans ;
  • 25 % entre 40 et 50 ans et ;
  • 21% ont plus de 50 ans. (cf rapport DAC 2009).

Pour les Infirmiers
TOGO RHS REPARTITION INFIRMIER PAR AGE 2009.jpg

Le corps des infirmiers se caractérise par un taux important d’infirmiers ayant plus de 50 ans (23%) contre 14% ayant moins de 30 ans. Cette situation démontre que le secteur dispose d’un nombre important d’infirmiers disposant d’une longue ancienneté et donc d’une bonne expérience professionnnele gage d’une bonne qualité des prestations en soins infirmiers. Par contre elle sonne une alerte sur la situation d’infirmiers qui seront admis à la retraite dans un proche avénir. (cf rapport DAC 2009)

TOGO RHS REPARTITION SFE PAR AGE 2009.jpg


TOGO REPARTITION ASSIST MED PAR AGE 2009.jpg

S’agissant des Assistant Médicaux et des Infirmiers Spécialisés, les moins de 30 ans représente 14,14%, ceux de 31-40 ans, 42,60%, celle de 41-50 ans, 30,7% et celle Supérieure à 51 ans représente 12,54%. On constate ici que plus de la moitié de ce personnel est jeune (<40 ans). En ce qui concerne la répartition des ressources humaines entre niveau de soins : Il existe un document de normes et standard. Ce document ne couvre pas le secteur hospitalier. Nous constatons qu’au niveau primaire, il existe encore des unités de soins périphériques qui sont tenues par du personnel non qualifié formé sur le tas (infirmiers et accoucheuses).Au niveau hospitalier le manque de médecins spécialistes est très notoire. Six (06) sur dix (10 ) hôpitaux autonomes de district (Mango, Bassar, Pagouda, Tchamba, Badou, Tohoun) ne disposent pas de chirurgiens ni de gynécologues, privant la population des soins de qualité et plus particulièrement les soins d’urgence.

La situation au niveau des hôpitaux régionaux et universitaires n’est guère enviable. S’agissant de la répartition en fonction du statut des établissements de santé, nous notons que selon les données récentes, le secteur de la santé du Togo dispose d’un effectif qui est estimé à 12856 agents de santé dont 10065 agents de l’État, 1789 du secteur privé et 1002 du secteur privé confessionnel. Au regard de ces données, la main d’œuvre sanitaire totale disponible atteint 1,89 personnels pour 1000 habitants et se situe légèrement au-dessous de la moyenne africaine (2,3 ‰) qui est déjà la plus faible parmi les différentes régions de l’OMS (Sud-Est asiatique : 4 ‰; Amériques : 24,8 ‰; moyenne mondiale : 9,3 ‰). Les effectifs actuels au Togo démontrent d’un écart important entre les besoins de santé et l’offre de personnels. Le ratio personnel/population est faible comme l’indique le tableau ci-dessous. TOGO RATION DES PRESTATAIRES DIRECTS DE SOINS.jpg
A la lecture de ce tableau, la couverture de la population en principaux fournisseurs de soins direct est de :

  • 1 médecin pour 11 148 habitants,
  • 1 assistant médical pour 8364,
  • 1 infirmier d’État pour 6 628,
  • 1 infirmier auxiliaire d’État pour 8528,
  • 1 sage-femme d’Etat pour 14 108,
  • 1 accoucheuse auxiliaire d’Etat pour 15 525,

Cette situation classe le Togo parmi les 56 pays qui sont confrontés à une pénurie aigüe des ressources humaines en santé et qui ne disposent pas ainsi des ressources humaines suffisantes pour donner accès à des services médicaux de qualité à l’ensemble de leurs populations (rapport OMS, 2006). Cette offre de fournisseurs de soins directs (médecins, infirmiers d’Etat, sages-femmes, infirmiers auxiliaires, accoucheuses qualifiées) donne un ratio cumulé de 6,25 personnels de santé pour 10.000 habitants.

De cette analyse il se dégage une forte disparité dans la couverture des populations. La région Lomé-commune étant la plus nantie. Ce ratio cumulé reste largement inférieur au seuil de densité (25 pour 10.000 habitants) en dessous duquel il est très improbable, suivant de récentes études (OMS. 2006. Rapport sur la santé dans le monde 2006 : Travailler ensemble pour la santé. Genève Genève : OMS ; OMS. 2006. JLI (Joint Learning Initiative). 2004. Human resources for health: overcoming the crisis. Cambridge: Harvard UniversityPress), que l’on puisse atteindre une couverture importante pour les interventions essentielles, notamment celles qui sont nécessaires à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement dans le domaine de la santé.

Taux de chômage estimés chez les professionnels de la santé

Au Togo où on parle de pénurie de personnel de santé il serait contradictoire de parler de chômage. Au regard du faible rythme des recrutements dans la fonction publique, il ne serait pas surprenant de trouver certains agents de santé sans emploi. Il n’est pas non plus superflu de noter que certain agents refusent délibérément des postes disponibles dans les zones rurales. Il serait opportun de réaliser une étude dans ce domaine en vue de disposer de données précises sur la situation.


Enseignement et stages

Formations

Le souci de disposer d’un personnel de santé bien formé garant de prestations des soins de qualité pour l’amélioration de l’état de santé des populations a toujours préoccupé les autorités du Togo, en témoigne la planification de la formation dans le PNDGRH 2009-2013.

La quasi-totalité des agents de santé travaillant aujourd’hui au Togo ont eu leur formation de base dans les institutions de formation du pays. Les formations initiales dispensées au Togo sont :

Tableau des formations dispensées au Togo.jpg
Les institutions de formation des professionnels de santé au Togo sont toutes publiques. Elles recrutent sur concours et sont ouvertes aux étudiants étrangers.

Plusieurs des cursus de formation initiale ne correspondent pas à la réalité du pays et ne permettent pas aux individus d’acquérir les habiletés nécessaires pour faire face aux problèmes de santé rencontrés sur le terrain. De manière plus spécifique, les compétences de gestion et de santé publique qui sont au cœur de la pratique des professionnels dans différents environnements de travail ne sont pas intégrées de manière suffisante aux curricula. Le personnel au niveau des régions, des districts, des établissements de soins de santé de base occupe des postes leur conférant des responsabilités en gestion et en santé publique pour lesquelles leur formation initiale ne les prépare pas. Ils ont ainsi du mal à exercer un certain nombre de fonctions qui requièrent des compétences aux niveaux de la planification, de la coordination, de l’évaluation, de l’élaboration et de la mise en œuvre de programmes de santé publique.

Les institutions de formation initiale du Togo ont entrepris la démarche de mise en place du système LMD. L’exercice a été fait pour la plupart des programmes et les informations disponibles indiquent plusieurs évolutions:

  • le rehaussement des formations assistants médicaux au niveau master (passant de bac+3 à bac+5) ;
  • la mise en place d’un tronc commun en sciences de la santé de trois ans à la faculté de Médecine et de Pharmacie. Cette licence ne donne pas de droit de pratique mais permet l’accès aux programmes de Médecine, de Pharmacie et d’Assistants Médicaux (EAM),
  • le rehaussement de plusieurs programmes des institutions de formation du Ministère de la Santé au titre de licences professionalisantes (ENAM, ENSF), sauf les aides sanitaires,

Alors que ce processus est largement entamé, elle soulève plusieurs préoccupations qui n’auront pas encore été résolues :

  • la pertinence de certains choix comme celui de rehausser au niveau master la formation des techniciens supérieurs ;
  • l’impact des changements envisagés sur la valorisation et les profils de carrière des diplômés. Les conditions de recrutement des assistants médicaux pourraient sous-entendre que cette filière est destinée à ceux qui n’auront pas obtenu une place convoitée en médecine. En même temps, le rehaussement du niveau de la formation à bacc+5 créera possiblement des attentes pour des affectations en ville plutôt qu’en zone rurale, ce qui va à l’encontre des principes de création de cette filière.
  • l’adéquation du processus de révision des programmes pour qu’ils répondent réellement aux exigences associées à leur rehaussement (licence ou master) ;
  • la nécessité de mettre en œuvre un programme de renforcement des compétences du corps enseignant afin de répondre aux nouvelles exigences des programmes rehaussés (licence ou master), dans un contexte où les enseignements sont largement dispensés par des vacataires.

La dimension qualitative des relations prestataire/patient n’est pas suffisamment prise en compte dans la formation des agents de santé. Cependant les programmes de formations au plan théorique et pratique réservent des aspects relatifs à l’affect dans l’évaluation du savoir être des étudiants. Il est remarqué que plus de 70% des étudiants viennent dans ces structures de formations pour d’autres raisons que l’amour de la profession (cf revue de l’infirmière...) « voir Lamboni ».

La formation des étudiants en santé intègre des cours d’ethnosociologie, d’éthique et de développement communautaire pour leur permettre de d’appréhender leur rôle social pendant l’exercice de leur profession. Toutefois le comportement des leaders (encadreurs, maître de stage) ne dégagent suffisamment de bonnes pratiques afin de permettre aux étudiants d’intégrer en eux cette dimension. Les problèmes récurrents du mauvais accueil, du non-respect du circuit des patients, les différentes déviances constatées sur le terrain en sont la matérialisation de cette insuffisance. En matière de la spécialisation et de perfectionnement, il existe des institutions de formations en cours d’emploi pour permettre au personnel en exercice de se spécialiser. Au nombre de ces institution nous avons :

  • le Centre de Formation en Santé Publique (CFSP/OMS) de Lomé qui forme en 11 mois des cadres intermédiaires de développement communautaire en santé publique,
  • l’Ecole des Assistants Médicaux (EAM) en trois ans des professionnels de santé dans les spécialités mentionnées au tableau ci-dessus.
  • l’Ecole Nationale d’Administration (ENA) qui forme en trois ou deux ans, des gestionnaires des services de santé, des administrateurs civils, des attachés d’administration générale et hospitalière et des inspecteurs de trésors…,
  • Ecole Supérieure des Techniques Biologique et Alimentaire (ESTBA),
  • Pour les médecins, des D.E.S. d’une durée de 4 ans sont ouverts pour les spécialités suivantes : gynéco-obstétrique, pédiatrie, chirurgie générale, dermatologies, médecine interne.

En terme d’exigence, l’information disponible laisse entrevoir que l’offre actuelle de formation continue souffre de nombreuses faiblesses qui touchent à la fois la planification (identification des besoins, choix des participants, adéquation entre formation et tâches), la coordination, (entre les organismes formateurs, l’organisme recruteur et l’organisme utilisateur des personnels sanitaires), le suivi des formations et la supervision, l’évaluation de l’effet des formations (application des connaissances acquises, conditions de travail, disponibilité des outils de gestion). En définitif on peut dire que la formation souffre :

  • D’un problème d’adéquation entres les programmes de formation et les besoins prioritaires du ministère de la santé
  • D’un manque de Préparation pédagogique pour répondre aux exigences d’un système de formation en pleine réforme
  • De la non-participation du privé à la formation du personnel de santé
  • La carence dans l’organisation des stages pratiques.

Institutions de formation par type de programme de formation

Le pays dispose de neuf (09) institutions de formation de personnel de santé qui sont :

  1. Une Faculté des Sciences de la Santé (Université de Lomé)
  2. Une Ecole des Assistants Médicaux (Université de Lomé)
  3. Une Ecole Supérieure des Techniques Biologiques et Alimentaires (Université de Lomé)
  4. Deux Ecoles Nationales des Auxiliaires Médicaux de Kara et de Lomé
  5. Deux Ecoles Nationales des Sages-femmes de Kara et de Lomé
  6. Une Ecole Nationale des Aides Sanitaires de Sokodé
  7. Un Centre de Formation en Santé Publique de Lomé

En plus de ces institutions, il y a l’Ecole Nationale d’Administration qui forme les gestionnaires des services de santé. Les formations dispensées sont celles concernant les professions médicales et pharmaceutiques, les professions paramédicales (soins infirmiers, soins obstétricaux, laboratoire, physiothérapeutes, hygiène et assainissement), le management des services de santé.

Nombre de diplômés

Au cours des cinq (05) dernières années, le nombre des inscrits et des diplômés des institutions de formation du personnel de santé se présente comme suit :

Togo nombre d'inscrits par institutioin de formatioin.jpg Togo nombre de diplômés par institution de formation.jpg

A la lecture des tableaux ci-dessus, on relève que la capacité de production de ces structures de formation reste faible. En effet, le plan de développement et de gestion des ressources humaines pour la santé 2009-2013 a estimé les besoins des structures publiques de soins à 2 558 agents médicaux et paramédicaux alors que la production est estimée à 2569 agents de ces catégories. Toutefois, il faut relever que la prévision des besoins en personnel de santé contenus dans le PNDGRH n’a pas pris en compte :

  • l’émigration des agents de santé qui représente 40% du personnel médical (SILIADIN, Thèse de Doctorat en médecine : Émigration des médecins Togolais formés à la faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de l’UL, octobre 2010) et 20% pour les paramédicaux (cf. Rapport sur la santé dans le monde, OMS 2006) La fuite des cerveaux est un problème réel dans le secteur de la santé. Elle exerce un impact négatif sur les initiatives du gouvernement tendant à garantir la disponibilité du personnel de qualité. Mais en l’absence d’étude exhaustive sur le phénomène, nous ne pouvons pas donner avec précision quel est le chiffre réel d’agents de santé partis à l’extérieur.
  • la part du secteur privé de soins,
  • l’absence des normes en ressources humaines au niveau des hôpitaux universitaires et régionaux.

Élaboration de normes pour les professionnels et les institutions de formation

Au Togo, il n’y a pas une formalité obligatoire d’enregistrement du personnel de santé qualifié. Par contre il y a une obligation d’inscription avant l’exercice de sa profession aux tableaux des ordres pour les catégories de professions organisées en ordre ou association professionnel (Cf Code de la santé). La procédure est prévue par des lois mais elle est diversement appliquée par différentes catégories de profession. Elle est systématique et a priori pour les médecins, les pharmaciens et les chirurgiens-dentistes, par contre pour les corps organisés en associations professionnelles, cette procédure est à ses débuts. Il s’agit juste d’un contrôle à priori non basé sur la validation des compétences. Les normes d’enseignement sont définies par l’Etat. Quant aux programmes de formation, ils sont élaborés par les universités en tenant compte de ces normes et par les ministères de tutelle pour les écoles nationales paramédicales (cf décret portant création des écoles paramédicales).

Les normes définies par l’Etat sont adaptées aux besoins professionnels, mais les ressources (capacités structurelles d’accueil et ressources d’encadrement) dont disposent les institutions de formations ne répondent pas à ces normes.


Planification des ressources humaines pour la santé

La planification du secteur de la santé est réalisée par la division des ressources humaines sous la responsabilité du Directeur Général de la Santé. La planification en termes de ressources humaines se fait sur la base du document de Normes et standard par niveau de soins datant de 2001 et des prévisions de création de nouvelles structures de soins.

La planification est faite tous les 5 ans et s’articule avec l’élaboration du PNDS et des réformes de l’administration publique en cours. Toutefois on note une insuffisance dans la planification (insuffisance de normes en matière de RH, absence de coordination entre structures de production des RH et les utilisateurs, d’où l’impossibilité d’une analyse objective des gaps entre postes et emplois…).

Les déperditions liées au départ à l’émigration (conditions …), et à la retraite sont les facteurs qui expliquent la pénurie relevée de médecins spécialistes et de certaines catégories de paramédicaux.

En raison de la faible capacité d’accueil des institutions de formation (insuffisance de formateurs, d’équipement, problèmes d’encadrement de stage), le nombre de place dans ces institutions est souvent limité. Dans la détermination du quota de recrutement du personnel paramédical, une priorité est donnée aux infirmiers et sages-femmes en raison du besoin du secteur en ces catégories de professionnels.

La mobilité professionnelle constitue un des problèmes majeur de la gestion des ressources humaines en santé car elle pose les difficultés de bonne couverture des zones rurales en personnel qualifié de soins. Il n’y a pas cependant un recrutement de personnel à l’étranger.

En vue de résoudre le problème de mobilité professionnelle, un système de décentralisation est mis en place pour rapprocher les institutions de formations des apprenants.


Plans de carrière des médecins et des autres professionnels de la santé

La gestion des carrières des personnels de la santé autres que les médecins (infirmiers, gestionnaires) n’est pas différente de celle des autres agents de la fonction publique du pays. Elle se caractérise par des avancements et des promotions sur le système de notation.

Dans la vision du Ministère de la santé, il est prévu l’adoption d’un statut qui contienne un plan de carrière pour les différends agents de santé.

La solution envisageable serait d’élaborer un document de plan de carrière retraçant le circuit de l’évolution des agents de santé dans tous les aspects (promotionnel, convertibilité, environnemental). Ce plan doit recevoir une bonne application à fin de retenir durablement les agents de santé dans le système.

Migration du personnel de santé

L’émigration des agents de santé est un phénomène qui n’est pas très maitrisée. En effet, il n’existe pas d’études exhaustives sur la question. La seule étude disponible concerne l’émigration des médecins et pharmaciens formés à la faculté mixte de médecine et de pharmacie de Lomé. L’émigration de cette catégorie de personnel représenterait 40% du personnel médical (CF SILIADIN, Thèse de Doctorat en médecine : Emigration des médecins Togolais formés à la faculté Mixte de Médecine et de Pharmacie de l’UL, octobre 2010). S’agissant de l’émigration du personnel paramédical, les données disponibles l’estiment à 20% (cf. Rapport sur la santé dans le monde, OMS 2006) La fuite des cerveaux est un problème réel dans le secteur de la santé. Elle exerce un impact négatif sur les initiatives du gouvernement tendant à garantir la disponibilité du personnel de qualité et par ricochet des prestations de soins de qualité à la population. C’est un phénomène qui ruine le pays dans son effort de formation, il perturbe également la mise en œuvre des politiques dans le secteur. Nous estimons que le sujet est très délicat et complexe car il n’est pas rare également de retrouver des agents de santé très qualifié émigrés désireux de retourner au pays mais qui hésitent en raison de la pauvreté du plateau technique et du niveau très bas des salaires proposés.

La complexité du phénomène et son impact réel sur le bon fonctionnement du système de santé motivent à notre la nécessité qu’une étude exhaustive soit menée sur la question.


Priorités et pistes pour l'avenir

Au Togo, la faiblesse du système de gestion des ressources humaines en santé a été identifiée comme l’un des principaux goulots d’étranglement qui entravent le développement sanitaire du pays. Ces faiblesses trouvent leur source dans :

  • L’absence d’une structure stratégique de gouvernance capable de répondre aux nombreux défis posés par le développement et la gestion des ressources humaines
  • Une approche restrictive du développement et de la gestion des ressources humaines.
  • Un faible positionnement stratégique des responsables RH dans l’organigramme du Ministère et une fragmentation des responsabilités en matière de ressources humaines
  • Les faibles capacités pour exercer les différentes fonctions de gestion des ressources humaines.
  • L’absence d’une perspective à long terme des enjeux en matière de ressources humaines et la subordination de ces derniers aux considérations économiques.
  • Les déséquilibres dans la distribution géographique et peu d’incitations pour favoriser la pratique en régions éloignées
  • L’Inadéquation entre les programmes de formation et les besoins prioritaires du Ministère de la Santé.

Pour remédier à cette situation et permettre au département de poursuivre le processus de développement sanitaire, les actions suivantes ont été menées :

  • un plan de développement sanitaire a été élaboré pour la période quinquennale 2009-2013 Cf PNDGRH,
  • un audit organisationnel du secteur a été réalisé Cf Rapport de l’audit,
  • Un projet d’organigramme du ministère de la santé prenant en compte la création d’une Direction des Ressources Humaines est en cours d’adoption (cf Projet de décret portant organisation des départements ministériels),
  • une étude de faisabilité en vue de la mise en œuvre d’un projet spécifique pour l’amélioration de la gestion des ressources humaines a été effectuée Cf Rapport de l’Etude de faisabilité,
  • Un projet de statut particulier du personnel de santé et agents travaillant dans les structures de soins est en cours d’élaboration.


Autres

Notes de fin: Références, sources, méthodes, abréviations, etc.

  1. The world health report 2006: working together for health (7.11Mb). Geneva, World Health Organization, 2008