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Immunization and vaccines development

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Le Programme élargi de vaccination (PEV) du Congo a été créé en 1981, avec pour objectif général de réduire la morbidité et la mortalité liées aux principales maladies évitables par la vaccination.

Les stratégies opérationnelles du PEV comprennent : (i) la vaccination de routine, (ii) les activités vaccinales supplémentaires et (iii) la surveillance épidémiologique intégrée. Les stratégies d’appui au programme sont constituées entre autres de la mobilisation des ressources, la supervision, le suivi et l’évaluation, la communication et la mobilisation sociale.

Les activités de vaccination sont intégrées dans le système de santé de district. La CSS est l’unité opérationnelle responsable des activités vaccinales.

This section of the health systems profile is structured as follows:

Contents

Résumé analytique

Tenant compte du nouveau cadre stratégique mondial en matière de vaccination dénommé « Vaccination dans le monde Vision et Stratégie 2006-2015 » en sigle GIVS adopté en 2005 par l’Assemblée mondiale de la santé, le Congo a élaboré un nouveau PPAC couvrant la période 2008 -2011 qui devrait prendre en compte aussi bien les nouvelles stratégies nationales que mondiales de vaccination, mais devrait également mettre l’accent sur une analyse financière approfondie et une maîtrise des mécanismes permanents de financement du PEV.

En 2010, le Congo a conduit la revue de son Programme Elargi de Vaccination (PEV), revue qui intervient au moment où le pays, après introduction effective de nouveaux vaccins contre le HiB, HeB, Fievre jaune), (i) a soumissionné et réussi pour le vaccin anti-pneumococcique qui sera introduit effectivement en 2011 (ii) envisage l’introduction du vaccin contre le rota virus pour 2013, (iii) et arrive à la fin du Plan Pluriannuel Complet du PEV (PPAC) ainsi que du Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) qui sont en cours d’exécution prennent fin en 2011.

C’est le lieu de rappeler que ce PNDS 2007-2011 vise entre autres (i) à réduire le taux de mortalité infantile de 75 à 56/1000 naissances vivantes et (ii) la mortalité maternelle de 781 à 586/100000 naissances vivantes. Les axes stratégiques envisagés sont entre autre (i) l’accroissement de la couverture nationale en Centres de Santé Intégrés (CSI) notamment, (ii) le renforcement de la qualité des soins et services dans les CSS, (iii) l’intégration des composantes opérationnelles des programmes spécifiques, etc.

Dans le cadre de la mise en œuvre du PPAC, le service de Vaccination (SV) au sein de la Direction de l’épidémiologie et de la lutte contre la maladie – DLM (et récemment sous la Direction de la Santé Familiale DSF) s’était fixé comme objectif d’augmenter la couverture vaccinale de tous les antigènes dans tous les districts sanitaires tout en intégrant d’autres activités de survie de l’enfant et de contribuer à la réduction de la morbidité et la mortalité dues aux maladies évitables par la vaccination. Il devrait contribuer ainsi à l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement (OMD), notamment l’objectif N° 4. Spécifiquement, d’ici 2011 la couverture vaccinale au niveau national et dans toutes les CSS devrait être supérieure à 90% en même temps que les taux d’abandon réduits à moins de 10%.

En matière de nouveaux vaccins et vaccins sous utilisés, le Congo a introduit dans le PEV de routine dès 2004 le vaccin antiamaril et en 2008 le vaccin contre l’haemophilus influenzae de type B (Hib) sous forme pentavalente et compte prochainement introduire le vaccin contre le pneumocoque et celui contre les rotavirus. La volonté politique forte est témoignée par la mention de l’introduction du vaccin Hib, dans le PEV de routine par le Président de la République lors de son adresse à la nation en août 2005.

Ces activités ont été réalisées grâce aux efforts du Gouvernement et du soutien des partenaires (OMS, Unicef, GAVI, ENI Foundation et Union Européenne) En ce qui concerne le financement du PEV, il faut noter l’effort du Gouvernement dans l’achat régulier et ceci chaque année, des vaccins pour le PEV de routine. Malgré les progrès réalisés dans l’augmentation des financements du PEV par le Gouvernement, la maîtrise des coûts actuels et des tendances futures, le PEV Congo demeure en partie dépendant du financement extérieur (GAVI, OMS et UNICEF).

Le Congo a récemment lors de la réunion du Conseil d’administration de GAVI (Hanoi 2009) bénéficié de 2 gratifications de GAVI en témoignage de ses efforts pour le PEV. Ceci est un gage de volonté politique qui devrait se poursuivre pour la confirmation des résultats par des audits de la qualité des données.

Charge de morbidité

Maladies évitables par la vaccination
Au cours des années 2005 et 2006, les maladies évitables par la vaccination ont été, grâce à l’amélioration des taux de couverture vaccinale, réduites à des taux de prévalence assez bas. Quoique des efforts réels aient été accomplis dans l’amélioration de la couverture vaccinale, ces taux cachent des disparités d’un département à un autre et même à l’intérieur d’un même département. De même, l’objectif de réaliser un taux de couverture vaccinale égale à 80% par antigène et dans chaque circonscription socio sanitaire est loin d’être atteint.

  • Rougeole. Depuis l’année 2005, un net recul de l’incidence de la maladie est observé. Cette regression résulte des effets conjugués des activités du PEV de routine et des campagnes de vaccination organisées en 2005. C’est ainsi que le taux de couverture vaccinale contre la rougeole est passé de 55,6% en 2005 à 63,3% en 2006. En 2006, 183 cas de rougeole ont été notifiés sur l’ensemble du territoire dont 5 décès (cf. Rapport de DLM 2006).


  • Poliomyélite. Dans le cadre de la mise en œuvre de l’initiative éradication de la poliomyélite, la surveillance active des Paralysies flaques aiguës (PFA) a permis de notifier 86 sur 23 cas attendus en 2006. Il sied de signaler qu’aucun cas de poliovirus sauvage n’a été signalé au Congo depuis 2001.


  • Tétanos néonatal et maternel. De 2005 à 2006, le nombre de cas de Tétanos néonatal et maternel (TNM) est passé de 12 à 2 cas (Pool 1cas ; Likouala 1cas) (cf. Rapport de DLM 2006).


  • Fièvre jaune. En 2006, 99 cas ont été notifiés dont 2 décès (cf. Rapport de DLM 2006). Il faut noter que depuis l’introduction du vaccin antiamarile, la régression de la maladie est perceptible en milieu hospitalier.


  • Méningites. En 2006, au total 163 cas dont 27 décès dus à la méningite purulente ont été enregistrés dans les formations sanitaires (cf. Rapport de DLM 2006). En dépit de ce que la méningite cérébro-spinale fait partie des huit maladies à potentiel épidémique, sa surveillance, n’est pas encore organisée. Les laboratoires de plusieurs hôpitaux de CSS ne disposent pas toujours de techniciens de laboratoire ayant une formation appropriée. Le plateau technique, les réactifs et consommables requis font également défaut.

Calendrier vaccinal

La prestation des services de vaccination obéit au calendrier vaccinal : le calendrier vaccinal du jeune enfant et celui de la femme enceinte sont ci-dessous représenté:

Tableau n°1 ' Calendrier de vaccination de la femme enceinte
Dose Intervalles entre les doses Durée de protection
VAT 1 1er contact ou 1ère visite prénatale 0
VAT 2 4 semaines après VAT 1 1-3 ans
VAT 3 6 mois après VAT 2 5 ans
VAT 4 1 an après VAT 3 10 ans
VAT 5 1 an après VAT 4 toute la vie féconde

NB: Pour toute femme post partum immédiat (0 – 8 semaines) donner 2 capsules de Vit A 200 000 ui à intervalle de 24 heures

Tableau n°2 ' Calendrier de vaccination du jeune enfant
Contact Vaccin Voie d’administration Dose de vaccin Age recommandé Sites
1er Contact BCG Intradermique 0,05ml Naissance à 1an Deltoïde gauche
VPO 0 Orale 2 Gouttes à la naissance Dans la bouche
2ème Contact DTC1-HepB1 Intramusculaire 0,5ml 2 mois face antérolaté- rale de la cuisse
VPO 1 Orale 2 gouttes Dans la bouche
3ème Contact DTC2-HepB2 Intramusculaire 0,5ml 3 mois face antérolaté- rale de la cuisse
VPO 2 Orale 2 gouttes Dans la bouche
4ème Contact DTC3-HepB3 Intramusculaire 0,5 ml 4 mois face antérolaté- rale de la cuisse
VPO 3 Orale 2 gouttes Dans la bouche
5ème Contact VAR Sous-cutané 0,5ml 9 mois Deltoïde
VAA Sous-cutané 0,5ml 9 mois Deltoïde
Vit A Orale 100.000 UI 9 mois Dans la bouche

Pourcentage des populations cibles vaccinées, par antigène

L’évolution de la couverture vaccinale de 1990 à 2006 est représentée à la page suivante :

Shema20.PNG


Performance des CSS de 2004 à 2006
Il convient toutefois de préciser que ces moyennes nationales cachent d’énormes disparités par districts de santé comme l’indique les cartes ci-dessous. Des efforts sont en cours pour que les districts à faible performance soient soutenus pour leur permettre de rattraper leur retard. On note au fil des années une diminution des zones rouges grâce à la mise en œuvre de la stratégie ACD

Shema21.PNG


Le tableau ci-dessous illustre la performance des districts en comparant les données de 2005 et 2006

Performance des districts en 2005 et 2006 (couverture vaccinale DTC-3)
DTC3 < 50% 50% < DTC3 < 80% DTC3 >80%
2005 2006 2005 2006 2005 2006
Nbre de districts 11 1 15 15 1 11


En 2006, 11 districts sont passés à plus de 80% de couverture contre et 1 seul district à moins de 50%. Cette situation est meilleure que celle de 2005.

Les CSS du pays peuvent être catégorisés en 4 en fonction de l’accessibilité et l’utilisation des services.

  • Catégorie 1 : CSS avec DTCP1 >80% et un taux d’abandon DTCP1/DTCP3<10%), cette catégorie traduit une bonne accessibilité et une bonne utilisation des services
  • Catégorie 2 : DTCP1>80% et un taux d’abandon DTCP1/DTCP3>10%, bonne accessibilité et mauvaise utilisation des services
  • Catégorie 3 : DTCP1<80% et taux d’abandon DTCP1/DTCP3<10% traduisant une mauvaise accessibilité mais bonne utilisation des services
  • Catégorie 4 : DTCP1< 80% et taux d’abandon DTCP1/DTCP3>10% traduisant une mauvaise accessibilité et une mauvaise utilisation des services.

Le graphique ci dessous illustre la catégorisation des CSS en comparant les deux dernières années consécutives. On note entre 2005 et 2006, une augmentation du nombre de CSS de la catégorie 1 et une diminution de ceux des catégories 3 et 4.

Shema22.PNG


Taux d’abandon
Un accent particulier a été mis en 2006 et se poursuivra les prochaines années afin de réduire les taux d’abandon qui demeurent encore relativement élevés dans certains centres de santé. La moyenne nationale de ces taux d’abandon de 2001 à 2005 est illustrée dans le tableau n°5 de la page suivante.

Taux d’abandon 2001 – 2006
2001 2002 2003 2004 2005 2006
(DTC1-DTC3) / DTC1 25.3 18 15 17.7 12.01 12
(BCG – VAR) / BCG 33.3 27.5 20.1 28.1 30.45 32

On note une bonne régression du taux d’abandon DTC1/DTC3 de 2001 à 2004, mais qui est resté stationnaire en 2005-2006. Toutefois il demeure élevé pour le BCG/VAR. Cette réduction a été obtenue par le rattrapage des enfants par les relais communautaires et le monitorage des taux d’abandon à tous les niveaux tout ceci dans le cadre de la mise en oeuvre de l’ACD.

Composantes du programme

Logistique des vaccinations

Jusqu’en 2005, les approvisionnements en vaccins se faisaient uniquement à travers l’UNICEF. En 2006 le Gouvernement a commandé des vaccins dans un laboratoire agrée par l’OMS selon les modalités en vigueur. Le circuit d’approvisionnement et de distribution des vaccins est décrit ci dessous :

  • Les vaccins sont réceptionnés stockés au niveau de la chaîne de froid centrale au rythme de deux approvisionnements par an qui en assure la distribution.
  • La distribution au niveau des départements se fait trimestriellement.
  • Les départements à leur tour approvisionnement les CSS trimestriellement.
  • Les CSS approvisionnement mensuellement les centres fixes de vaccination.


Niveau Central »»» Chaîne de froid départemental »»» CSS »»» CFV Rythme d’approvisionnement- »»» 1 fois/trimestre- »»» 1 fois/ trimestre- »»» 1 fois/ mois

L’approvisionnement en vaccin se fait en fonction des besoins exprimés par les départements, les CSS ou les CSI sur la base des rapports mensuels d’activités. On note en général une absence de rupture de vaccin et des réductions progressives du taux de perte bien que des approvisionnements tardifs ont été remarqués dans certaines zones périphériques. L’Autorité Nationale de Régulation (ANR) n’a malheureusement pas été mis en place et le pays ne dispose pas de laboratoire pour le contrôle de qualité.


Chaîne de froid (CDF)

Le Congo dispose actuellement à tous les niveaux de la pyramide sanitaire (central, intermédiaire et périphérique) des chaînes de froid qui répondent aux normes requises pour une meilleure conservation des vaccins pouvant ainsi s’accommoder avec le volume du nouveau vaccin. La source principale d’énergie pour alimenter ces CDF (unité de froid) dépend d’un département à un autre avec la prédominance pour le pétrole.

Au niveau central, la chaîne de froid est alimentée par l’électricité et dispose d’une capacité de stockage de 20815 litres en positif et 10 792 litres en négatif. Il existe une base relais à Pointe Noire qui est également alimentée par l’électricité et dispose d’une capacité de stockage de 540 litres en positif et 1080 litres en négatif. Les types d’équipement et le volume de stockage sont ci-dessous représentés par niveaux dans les tableaux 6 à 8.


Perte des vaccines
Suivi du taux de perte

Depuis 2003 des efforts sont faits dans l’amélioration de gestion du vaccin. Des supports avec un accent sur le monitorage des taux de perte ont été élaborés, standardisés et fournis à toutes les structures de vaccination

Monitorage des taux de perte en vaccins de 2004 à 2006
Antigènes Taux de perte par années
2004 2005 2006
Objectifs Taux atteints Objectifs Taux atteints Objectifs Taux atteints
BCG 50% 55.4% 40% 34% 30% 22%
DTC3P3 25% 22% 20% 18% 15% 22%
VAR 25% 43.4% 20% 34% 25% 34%
VAA 25% 35.1% 20% 27% 15% 23%
VAT2+ 25% 33% 20% 14% 10% 11%

Les taux atteints par rapport aux objectifs varient en fonction des antigènes, en général ils demeurent élevés.


Sécurité de la vaccination : sécurité des injections, gestion des MAPI et gestion des déchets
Le Congo dispose d’une politique de sécurité des injections vaccinales préconisant l’utilisation des seringues autobloquantes dans le PEV de routine. 100% des centres fixes de vaccination utilisent les seringues autobloquantes de manière systématique et les boîtes de sécurité sont utilisées pour la collecte et l’élimination des matériels contaminés (seringues et aiguilles usagers) . Une politique nationale de sécurité des injections vaccinales et de gestion des déchets biomédicaux est mise en œuvre. On note une quasi absence d’incinérateurs, celles construites ont été faiblement productives. La destruction des déchets est faite sous enfouissement suivi de brulis. Un effort est envisagé par le programme dans le cadre de l’intégration d’intervention (sécurité des injections, gestion des déchets biomédicaux, santé de l’environnement, …) pour étendre et poursuivre la construction des incinérateurs dans l’ensemble du pays. Dans le cadre du programme de renforcement des capacités mis en œuvre par l’OMS, un pool de formateurs a été formé au centre de pharmaco vigilance de Tunis pour accélérer la mise en œuvre de la gestion des MAPI. Cependant, le système n’est pas véritablement mise en place, il est envisagé de démarrer cette gestion des MAPI après l’organisation du cours MLM en 2007.


Financement

Répartition des dépenses effectuées en 2009 par source de financement
Activités de routine SSME & AVI Ripostes & Enquêtes Surveillance & Labo TOTAL
GOUVERNEMENT 103 850 000 84 000 000 0 0 187 850 000
OMS 16 650 000 47 250 000 90 000 153 900 000
UNICEF 81 927 183 158 635 941 1 528 144 0 242 091 268
GAVI 22 000 22 000
UE 0 182 687 929 0 0 182 687 929
ENI FONDATION
TOTAL 185 777 183 463 973 870 48 778 144 90 000 000 788 529 197

Il ressort dans ce tableau que le Gouvernement Congolais a financé à hauteur de 160 928 500 de francs CFA, pour l’achat des vaccins et autres intrants, l’approvisionnement des vaccins et seringues dans tous les départements, les activités de vaccinations de routine et les SSME, soit 22,5 %. L’OMS a contribué à hauteur de 75 000 000 francs CFA pour les activités de surveillance et du PEV de routine et des SSME, soit 10,5 %.

L’UNICEF 343 328 491 francs CFA, pour l’achat des vaccins et autres intrants pour les semaines, la mise en œuvre des activités du PEV de routine, des activités supplémentaires et du matériel logistique soit 47,6%. GAVI à hauteur de 138 974 880 francs CFA pour l’achat d’un véhicule, de 3 motos de brousse et le financement des stratégies avancées et mobiles dans les départements et l’appui aux SSME soit 19,3%. L’Union Européenne 3 000 000 francs CFA, pour la réalisation de l’enquête post campagne de la rougeole soit 0,4%.

Introduction de nouveaux vaccins et vaccins sous-utilisés

Le vaccin pentavalent (DTC-HepB/Hib) a été introduit en janvier 2009 et rendu disponible dans tous les centres fixes de vaccination, les entrepôts du PEV départemental, la sous base relais de Pointe Noire et le PEV central.

Un comité scientifique d’introduction des nouveaux vaccins a été mis en place et rendu fonctionnel. Des outils et supports de gestion pour le pentavalent ont été actualisés et diffusés. Aussi, des sessions de formation en faveur du nouveau vaccin pentavalent ont été organisées à tous les niveaux. Une évaluation post introduction a été réalisée et il a été noté que toutes les structures de vaccination ont reçu régulièrement en quantité suffisante du vaccin pentavalent.

En ce qui concerne l’introduction du vaccin contre les infections pneumococciques, la soumission a été approuvée par GAVI en 2009. La planification de l’introduction du vaccin anti-pneumococcique dépend de la disponibilité de la forme PCV-10, de l’acquisition de matériel CDF complémentaire en vue de disposer de la capacité CDF requise pour ce nouveau vaccin.

Eradication de la Polio

Dans le cadre de l’éradication de la poliomyélite, les dfis auxquels le pays doit faire face sont résumés comme suit :

  • Interrompre la transmission du poliovirus sauvage (les deux types) avant le 31 décembre 2009 ;
  • Améliorer les indicateurs de la surveillance des PFA au niveau provincial (taux de détection des cas de PFA non polio de 2/100,000 au moins et 80% au moins d’échantillons de selles prélevés dans les 14 jours dans toutes les provinces) ;
  • Valider/vérifier les cas de PFA et la qualité des données ;
  • Mobiliser des ressources additionnelles pour le programme d’éradication de la polio


Orientations techniques 
  • Planification des activités sur la base de l’analyse du risque au niveau du district sanitaire ;
  • Renforcement de la surveillance active:
    • s’assurer que les éléments de base de la planification et du monitorage des visites dans les sites sont véritablement en place;
    • 100% des sites de priorité haute visités au moins 4 fois tous les mois;
    • au moins 80% des sites de priorité moyenne visités tous les mois;
  • Analyse des raisons de collecte tardive des échantillons de selles et mise en place d’actions correctrices ;
  • Mise en place effective du mécanisme de validation des cas de PFA (paralysie flasque aigue) par spot check ;
  • Investigation systématique des grappes de cas de PFA ;
  • Monitorage mensuel des indicateurs-clés de performance.


On note que la performance de la surveillance des PFA au niveau national répond aux critères de certification mais il existe des disparités départementales (Pool et Likouala) et le pays reste à haut risque d’importation du poliovirus sauvage en raison de sa circulation dans les pays voisins (Angola, RCA, RDC) l’utilisation du vaccin VPO monovalent dans les départements à risque d’importation (frontaliers avec la RDC) lors des SSME (semaine santé de la mère et de l’enfant) est une approche d’augmentation de l’immunité des enfants adoptée depuis 2008.

Notes de fin: sources, méthodes, abréviations, etc.