L’impact des modalités d’allocation des ressources dans les mécanismes d’exemption sur l’équité : Plan Sésame, Sénégal

Maymouna Ba,i Fahdi Dkhimi,ii Alfred Ndiayei Auteur correspondant : Maymouna Ba, e-mail : bamaymouna@yahoo.fr i Centre de recherche sur les politiques sociales, Dakar, Sénégal ii Institut de Médecine Tropicale, Anvers, Belgique

Impact of resource allocation arrangements on equity exemption mechanisms: Plan Sésame, Senegal

The majority of exemption policies in sub-Saharan Africa provide, de facto, for so-called passive resource allocation arrangements. Plan Sésame – an exemption mechanism adopted in Senegal in 2006 and targeting those aged over 60 years – is no exception to this rule. It is based on user fees as a service purchase method. This article examines the effects of the passive service purchase method on equitable access to care under Plan Sésame. The analysis is based on a household survey conducted in Senegal from May 2012 to July 2013. It uses a mixed methodology, combining review of policy documents, stakeholder analysis and a household survey. The findings show that Plan Sésame is characterized by hybrid funding, which advantages older persons in the formal sector who have greater access to hospitals. It is thus these people who capture the larger proportion of the budget allocated under the Plan. In sum, the most advantaged social groups and persons living in urban areas stand a greater chance of accessing Plan Sésame resources.

La plupart des politiques d’exemption en Afrique subsaharienne se dotent de facto de modalités dites passives d’allocation de ressources. Le Plan Sésame – mécanisme d’exemption adopté au Sénégal en 2006 et ciblant les citoyens âgés de 60 ans et plus – n’échappe pas à la règle : il se base sur le paiement à l’acte comme modalité d’achat de services. Ce texte a pour but d’explorer l’effet de cette modalité passive d’achat de services sur l’équité d’accès aux soins du Plan Sésame. Notre analyse se base sur une enquête menée au Sénégal entre mai 2012 et juillet 2013. Une méthodologie mixte incluant une revue de documents de politiques, une analyse des détenteurs d’enjeux et une enquête-ménage a été utilisée. Les résultats montrent que le Plan Sésame est caractérisé par un financement hybride, lequel a favorisé les personnes âgées évoluant dans le secteur formel qui ont un meilleur accès aux hôpitaux. Ceux-ci ont donc capté une grande partie des budgets alloués au Plan Sésame. En somme, les couches sociales les plus aisées et celles résidant en milieu urbain ont plus de chance d’accéder aux ressources du Plan Sésame.

Modalidades de afectação de recursos nos mecanismos de isenção e o seu impacto sobre a equidade: Plano Sésamo, Senegal

A maior parte das políticas de isenção na África Subsariana aplicam, efectivamente, modalidades ditas passivas de afectação de recursos. O Plano Sésamo, um mecanismo de isenção adoptado no Senegal em 2006, destinado aos cidadão com idade igual ou superior a 60 anos, não foge à regra: baseia-se no pagamento directo como modalidade de aquisição de serviços. Este artigo pretende explorar o efeito desta modalidade passiva de aquisição de serviços na equidade do acesso aos cuidados do Plano Sésamo. A nossa análise assenta num inquérito realizado no Senegal entre Maio de 2012 e Julho de 2013. Utilizou-se uma metodologia mista incluindo uma revisão de documentos de política, uma análise das partes interessadas e um inquérito aos agregados familiares. Os resultados mostram que o Plano Sésamo caracteriza-se por um financiamento híbrido que privilegiou as pessoas idosas que recorrem ao sector formal e têm um melhor acesso aos hospitais, os quais captaram uma grande parte dos orçamentos afectados ao Plano Sésamo. Em suma, as camadas sociais mais favorecidas e as que residem nos meios urbanos têm mais oportunidades de acederem aos recursos do Plano Sésamo.

Au début des années 2000, de plus en plus de pays à faibles ou moyens revenus se sont engagés dans des réformes de financement de la santé orientées vers des mécanismes de subventions ou d’exemption des paiements.1,2,3 Ceux-ci ont ciblé certaines catégories dites vulnérables (femmes, enfants, personnes âgées, etc.) ou ont porté sur certains types de soins en raison de leur coût exorbitant (césarienne). Ces réformes sont sous-tendues par un paradigme d’équité développé au niveau international, paradigme découlant des barrières financières qui ont beaucoup réduit les recours aux soins pour les pauvres.2

Cependant, si de telles réformes ont entrainé une plus grande utilisation des services de santé,4 elles n’ont paradoxalement pas eu un impact significatif sur l’accès aux soins pour les personnes pauvres. En effet, ces mesures peinent encore à réduire les inégalités économiques en termes d’accès aux soins.3 En somme, il existe d’autres facteurs liés à l’environnement social ou institutionnel de ces mécanismes et qui concourent à limiter leur portée, en désavantageant les populations qui en ont le plus besoin.

La question du financement, notamment son insuffisance, est souvent présentée comme un élément déterminant des faibles performances de ces politiques d’exemption.3,5 Le succès limité de ces mécanismes peut trouver aussi son explication dans les modalités de financement adoptées, dont l’impact réel est encore peu exploré. Cet article compte combler cette lacune. À partir d’une étude sur le Plan Sésame, mécanisme de gratuité des soins pour les personnes âgées mis en œuvre au Sénégal en 2006, il met le focus sur les formes d’allocations des ressources et ses effets sur l’accès équitable aux services proposés.

Méthodologie

Les résultats présentés ici s’appuient sur une analyse de documents (politiques nationales, documents de procédures, rapports d’évaluation, documents légaux : arrêtés, décrets, notes circulaires). Cette analyse de documents a été suivie d’une enquête qui a été conduite entre mars 2012 et juillet 2013. Des entretiens ont été menés auprès de 54 acteurs de la santé de profils divers : décideurs, prestataires de soins, leaders d’associations et représentants d’organismes internationaux … Une enquête-ménage a été effectuée dans quatre sites sélectionnés de manière raisonnée. Ils correspondant à des régions administratives (Dakar, Diourbel, Matam et Tambacounda) et incluent des zones urbaines et rurales. L’échantillon, de type aléatoire proportionnel, est constitué de 2 933 ménages comprenant chacun au moins une personne âgée. Cet effectif est réparti proportionnellement à l’effectif des personnes âgées résidant dans chaque site.

Le traitement des données d’entretien a été fait avec le logiciel NVivo suivant la méthode de codage déductif. Les données quantitatives ont été analysées avec le logiciel SPSS (analyse régressive). Le recours à cet ensemble de méthodes mixtes nous a permis de retracer les flux financiers, puis d’analyser, à partir des discours des détenteurs d’enjeux, les raisons liées au choix du mode de financement, et enfin, d’évaluer l’équité dans la couverture d’accès aux services du Plan Sésame.

Résultats

Le Plan Sésame a pour objectif d’assurer l’accès à des soins gratuits pour tous les sénégalais âgés de 60 ans et plus qui représentent 5,2 % de la population totale (Agence National de Statistique et de la Démographie, 2011). Les catégories dépourvues de couverture sociale formelle, qui représentent 70 % des personnes âgées, représentent la cible principale de cette politique. Le mécanisme concerne aussi celles qui disposent déjà de protection sociale de santé, notamment les retraités du secteur formel, organisés sous la tutelle de l’Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES – l’organisme qui gère les retraités issus du secteur privé) et du Fonds de Retraite (FNR – fonds qui gère le système de couverture sociale des fonctionnaires et qui est financé par le budget de l’État et octroie une prise en charge s’élevant à 80 % des frais de consultation et d’hospitalisation) pour lesquels il vient en complément de la partie non couverte. Le Plan Sésame concernent la plupart des prestations offertes dans les services publics de santé et incluent tous les niveaux de soins : postes de santé, centres de santé et hôpitaux.6,7

Les contours d’un mécanisme de financement passif

Les fonds du Plan Sésame sont alloués sous forme d’avance budgétaire aux hôpitaux nationaux et régionaux d’une part, et de dotation de médicaments pour les centres et postes de santé d’autre part. Ces deux modes de financement sont justifiés par le fait que ces structures de santé ont des statuts différents. En effet, la réforme hospitalière introduite en 1998 a érigé les hôpitaux nationaux et régionaux en Établissement Publics de Santé (EPS) et leur a conféré en même temps une certaine autonomie dans la gestion de leur budget.8 L’obligation d’autofinancement, qui découle de ce statut d’autonomie, les a placés dans une position qui leur permet de négocier les modalités d’allocation de tout financement venant de l’extérieur. Ce qui n’est pas le cas des centres et postes de santé qui, ne disposant pas d’une telle personnalité juridique, restent entièrement des « services de l’État » :

« Pour les districts, l’État était tout à fait à l’aise, ce sont des services administratifs. Donc, le remboursement en nature était une option assez confortable pour l’État. Là, il n’y a pas de problème, il n’y avait pas de négociations…. Par contre, pour les EPS, ce sont des structures autonomes. Ce sont des services qu’elles facturent et donc les soins ne sont pas gratuits », déclare un acteur du Ministère de la santé.

Il faut cependant souligner que le préfinancement aux hôpitaux n’a été effectif qu’au démarrage. En effet, les fonds initialement pourvus se sont vite épuisés, aucun financement dédié n’ayant été prévu pour assurer la régularité des allocations.7 L’analyse du corpus de données établit que dans les faits, après la première année, les hôpitaux ne fonctionnaient plus sur préfinancement mais plutôt sur un système de recouvrement.

L’allocation des ressources du Plan Sésame, devenue donc passive en cours de mise en œuvre et entachée par une irrégularité des paiements, a finalement induit l’accumulation d’une dette de l’État envers les établissements publics de santé. En 2009, cette dette était estimée à 4 milliards de francs CFA.9 Dès lors, du fait des difficultés de recouvrement des prestations effectuées, la plupart des structures de santé appliquaient le Plan Sésame de manière aléatoire :

« On n’a plus les moyens de suivre cette demande-là. […] On continue à prendre selon nos possibilités, mais si une personne âgée vient ici et qu’on n’a pas d’intrants pour la prendre en charge, on ne la prendra pas en charge », nous confie un Directeur d’hôpital en milieu rural.

Ce problème de financement découle en grande partie du peu de préparation dont a fait l’objet ce mécanisme (absence d’étude de faisabilité, de stratégie claire de financement, d’expérience pilote...). Beaucoup d’acteurs interrogés pensent d’ailleurs que la mise en place du Plan Sésame a été quelque peu précipitée, du fait de contraintes liées à la décision politique. Le démarrage rapide, à un an d’une élection présidentielle, laissait penser que des motivations politiques étaient sous-jacentes.

L’insuffisance du financement, caractérisée par un achat de services passif, est donc présentée comme à l’origine des nombreux dysfonctionnements intervenus au cours de l’application. Néanmoins, en partant de l’analyse des flux financiers opérés durant les trois premières années de mise en œuvre de ce mécanisme (2006–2009), nous remarquons qu’en plus de l’irrégularité du financement, la modalité d’allocation a été aussi un élément déterminant dans l’introduction des différences d’accès.

Un financement hybride ou l’introduction d’iniquités sociales

Les fonds du Plan Sésame proviennent de deux sources : l’État et l’IPRES. La part de l’État est dévolue aux fonctionnaires retraités du secteur public et aux personnes âgées dépourvues de couverture formelle. Quant à la contribution de l’IPRES (qui représentait 30 % du fonds initial – le fonds de démarrage s’élevait à 1 milliard), elle est dévolue à ses propres pensionnaires (tous issus du secteur privé) et directement versée aux hôpitaux.

Ce système de financement, qui ne repose pas sur une mutualisation des fonds, pose dès le départ un problème d’harmonisation de la gestion financière du Plan Sésame. En effet, il s’avère que l’IPRES a continué à fonctionner sur la base de préfinancements plus ou moins réguliers aux hôpitaux, au moment où les fonds provenant de l’État n’étaient plus alloués de manière systématique. En plus, la Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA), qui n’arrivait plus à rentrer dans ses fonds, avait arrêté d’approvisionner les districts en médicaments.

On assiste ainsi à une dualité dans la gestion financière, avec toutefois une gestion moins tatillonne pour l’IPRES. Ce dernier a passé une convention de préfinancement avec les hôpitaux et a mis en place un manuel de procédures opérationnelles. Il a dédié au Plan Sésame un budget basé sur une estimation des coûts. Quant au ministère, il n’avait même pas une unité de gestion fonctionnelle. Ainsi, l’IPRES a obtenu de meilleurs résultats dans la prise en charge de ses membres au sein des structures de santé.

Dans l’esprit de beaucoup d’acteurs, il existait deux « Plan Sésame » : « un Plan Sésame État » qui fonctionnait de manière aléatoire sur la base d’un paiement à l’acte et un « Plan Sésame IPRES » basé sur des conventions de préfinancement aux hôpitaux. Cette dualité dans le financement avait une conséquence manifeste : d’un côté, une bonne partie des personnes âgées étaient éconduites des structures de santé qui attendaient des ressources publiques, de l’autre, des membres de l’IPRES continuaient à recevoir des soins exemptés dans les mêmes structures, au titre du Plan Sésame. Cet accès inégal pour les personnes âgées aux soins de santé est bien exprimé par un acteur :

« Ceux qui sont affiliés à l’IPRES sont correctement pris en charge car il y a le recouvrement. Ils sont recouvrés même par anticipation. Il y a même un acompte versé aux hôpitaux par l’IPRES. Le problème concerne les autres personnes. »

Ce financement à deux vitesses a donc introduit des différences de traitement au profit des retraités de l’IPRES. La modalité d’achat de services a donc grandement favorisé une catégorie qui n’était pas la cible première de cette politique de gratuité.

Un secteur primaire largement désavantagé

L’analyse de documents montre que le niveau primaire a effectué moins de prestations et donc reçu peu de financement. En effet, de 2006 à 2009, le niveau primaire (district) a absorbé moins de 10 % des dépenses effectuées dans le cadre du Plan Sésame, contrairement aux EPS du niveau secondaire (hôpitaux régionaux) et tertiaire (hôpitaux nationaux). En effet, cela est dû, en partie, au fait que les centres et postes de santé subissent de plein fouet les contrecoups de l’irrégularité des remboursements en nature. Contrairement aux hôpitaux qui jouissent d’une autonomie financière plus importante, les structures du niveau primaire supportent moins les retards dans l’approvisionnement des médicaments.

Les postes de santé, qui se trouvent au niveau inférieur de la pyramide, ont été les plus lésés par ce mode d’allocation des ressources. Ils n’ont pas eu les capacités d’appliquer le Plan Sésame sans une garantie d’un recouvrement adéquat des coûts et n’ont pas voulu se substituer aux défaillances de l’État, comme l’explique si bien cet infirmière chef de poste (ICP) milieu rural :

« Je n’ai jamais appliqué le Plan Sésame au niveau du poste […] J’ai avec moi les papiers pour les références mais quand ils viennent en consultation, je ne vais pas leur donner gratuitement les médicaments. Ça, je ne le fais pas. »

Ce fait est d’autant plus contradictoire que le Plan Sésame promeut le référencement et que l’enquête-ménage a montré que le poste de santé demeurait le service de santé le plus fréquenté par les personnes âgées (notamment en milieu rural où il concerne 45,4 % des fréquentations, contre 20,3 % des recours en milieu urbain). Finalement, ce sont les personnes ayant un accès plus facile aux hôpitaux qui ont le plus bénéficié et le plus utilisé le Plan Sésame. Cette catégorie de personnes âgées correspond plus à celle évoluant dans le secteur informel et résidant en milieu urbain. Finalement, l’essentiel des prestations a été fourni par les hôpitaux qui ont capté la plupart des ressources allouées au titre du Plan Sésame. Quant aux postes de santé, ils n’ont pas réussi à mettre en œuvre normalement le Plan Sésame.

Quand le mécanisme d’achat de services engage un processus d’exclusion

Le manque de mutualisation des fonds, associé à une allocation passive induisant de facto un hôpital centrisme, a, dès le départ, constitué le socle de l’exclusion d’une certaine catégorie de personnes âgées. Cela a bien entendu des conséquences sur les résultats obtenus par le Plan Sésame. L’enquête-ménage montre que ce sont finalement les personnes âgées résidant en milieu urbain et les retraités du secteur formel qui ont le plus bénéficié du Plan. Aussi, le quartile de population le plus aisé a une probabilité significativement plus élevée d’accéder aux ressources du Plan Sésame que le quartile le plus pauvre.

Finalement, le mode de financement du Plan Sésame, choisit d’abord pour la « souplesse » qu’il présente, a peu tenu compte des principes d’équité. En termes d’allocations des ressources, les inégalités de niveau de soins qui en découlent ont induit des différences d’accès, au détriment des personnes âgées n’ayant pas un accès facile aux hôpitaux, celles vivant en zone rurale notamment.

Discussion

Des études menées sur d’autres programmes de gratuité montrent que le fonctionnement des mécanismes portent en germes les éléments de leurs faibles performances.3,10 Plus particulièrement, le sous-financement de ces mécanismes est souvent présenté comme une menace à leur pérennité11 et justifie le fait que beaucoup d’auteurs préconisent la disponibilité de ressources suffisantes et durables comme un préalable à la mise en place de ces programmes.1

Notre analyse montre aussi l’importance des modalités d’allocation des ressources pour la viabilité de ces mécanismes. L’aspect lié à la mutualisation des fonds, par exemple, semble déterminant dans l’efficacité de la gestion financière. En effet, la mise en commun des fonds, qui fait défaut dans le cadre du Plan Sésame a introduit des inégalités d’accès au détriment des catégories issues de l’informel, cibles première du Plan. L’efficacité d’un pooling des fonds a fait ses preuves dans d’autres contextes où la mise en synergie de différentes sources de financement a conduit à de meilleurs résultats.13,14

Tout cela met en évidence l’effectivité de la formulation et de la mise en œuvre des mécanismes d’exemption, où la notion d’équité est peu intégrée. Cela remet en question le contexte de mise en place de ces programmes qui, souvent, dépend de pressions externes et est aussi le fruit d’opportunités politiques internes.5 L’empressement qui accompagne l’application de ces décisions officielles ne favorise pas de mures réflexions et rend complexe leur opérationnalisation.14,15

Le Plan Sésame, par une absence de stratégies claires en ce qui concerne le mode de financement, a ainsi enclenché des processus d’iniquités dès sa phase de design. Les modalités d’allocation des ressources, non basées sur le principe d’équité, font que de nombreux bénéficiaires potentiels (en particulier les plus pauvres) se trouvent exclus de ce programme dès son entame.

Conclusion

Dans le cadre du Plan Sésame, la modalité passive d’achat de services génère une dissymétrie dans l’allocation de ressources, au détriment des régions rurales et des soins primaires de santé. Cette dissymétrie explique en partie la distribution significativement inéquitable des ressources allouées au Plan Sésame au profit des groupes les plus aisés. L’achat passif de services semble exacerber les inégalités d’accès aux soins et entraver le processus de décentralisation sanitaire. Cet exemple montre l’importance de discuter de la question de l’équité dans les modalités d’achat de services dès la phase de design d’une politique de financement.

Remerciements

Les résultats présentés ici découlent d’une recherche financée par la Commission Européenne dans le cadre de son 7ème programme-cadre (FP7/2007 – Agrément No. 261440). Les opinions et conclusions présentées dans cet article sont de la seule responsabilité des auteurs et ne reflètent pas nécessairement le point de vue de la Commission.

Références

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