Fondements de la résilience et de la pérennité de la mutuelle de santé Fandène, Sénégal

Aboubakry Gollock,i Slim Haddad,ii Pierre Fournieriii Auteur correspondant : Aboubakry Gollock, e-mail : aboubakry.gollock@umontreal.ca i CR-CHUM (Axe santé mondialer), Université de Montréal ii CR-CHUM, Université de Montréal iii EPSUM, Université de Montréal

Reasons for the resilience and longevity of the Fandène mutual health scheme, Senegal

Senegal’s universal health coverage (UHC) strategy aims, among others, to increase the penetration rate of mutual health organizations (MHO) to 65.5% in 2017. This study seeks to examine what accounts for the resilience and longevity of the oldest rural community mutual health organization in Senegal (Fandène MHO) and to draw from this experience in UHC. The study is founded on a case study with documentary research, individual interviews and focus group discussions with members, former members and officials of the Fandène MHO between 2012 and 2013, data coding using QDA Miner and thematic analysis. The resilience and longevity of the Fandène MHO is explained by the conditions governing its establishment, the characteristics of the target population, expanded reciprocity, governance, trust and critical awareness of its members, as well as the quality of care. The Fandène MHO enhances solidarity, access to quality care and, over the years, has acquired the legitimacy that makes it a credible partner for UHC. Some of its weaknesses reflect the difficulties in achieving UHC through voluntary membership and MHOs operating at a small scale. In the long run, compulsory UHC and public financing would be more appropriate for providing the population adequate, equitable and lasting coverage.

La stratégie sénégalaise de la couverture maladie universelle (CMU) vise, entre autres, à porter le taux de pénétration des mutuelles de santé (MS) à 65,5 % en 2017. L’objectif de cet article est d’analyser les fondements de la résilience et de la pérennité de la plus ancienne MS communautaire rurale du Sénégal (MS de Fandène) et de tirer les leçons de son expérience pour la CMU. Il repose sur une étude de cas avec : recherches documentaires, entrevues individuelles et focus groupes avec les membres, ex-membres et responsables de la MS entre 2012–2013, codage des données avec QDA Miner et analyse thématique des contenus. La résilience et pérennité de cette MS s’expliquent par les conditions de sa création, les caractéristiques de sa population cible, la réciprocité élargie, la gouvernance, la confiance et la conscience critique des membres ainsi que la qualité des soins. Elle a favorisé la solidarité, l’accès aux soins de qualité et acquis au fil des années une légitimité qui en fait un partenaire crédible pour la CMU. Certaines de ses faiblesses montrent les difficultés rencontrées pour atteindre la CMU avec des adhésions volontaires et des MS de petites échelles. À terme, la CMU obligatoire et le financement public seraient plus indiqués pour assurer une couverture adéquate, équitable et pérenne des populations.

Fundamentos da resiliência e da sustentabilidade da associação mutualista Fandène, Senegal

A estratégia senegalesa de cobertura universal de saúde visa, entre outras coisas, aumentar a taxa de penetração das associações mutualistas para 65,5 % em 2017. O objectivo deste artigo é de analisar os fundamentos da resiliência e da sustentabilidade da mais antiga associação mutualista comunitária rural do Senegal (Fandène) e tirar ilações da sua experiência para a cobertura universal de saúde. O artigo baseia-se num estudo de caso com: pesquisa documental, entrevistas individuais e grupos de reflexão com os membros, ex-membros e responsáveis da associação mutualista entre 2012–2013, codificação de dados com o QDA-Miner e análise temática de conteúdos. A resiliência e a sustentabilidade desta associação mutualista explicam-se pelas condições da sua criação, as características da sua população-alvo, a reciprocidade alargada, a governação, a confiança e a consciência crítica dos membros, assim como a qualidade dos seus cuidados. A associação mutulista privilegiou a solidariedade e o acesso aos cuidados de saúde de qualidade, e conquistou, ao longo dos anos, uma legitimidade que faz dela uma parceira credível para a cobertura universal de saúde. Algumas das suas fragilidades revelam as dificuldades encontradas para a consecução da cobertura universal de saúde com participações voluntárias e associações mutualistas de pequena dimensão. A longo prazo, a cobertura universal de saúde obrigatória e o financiamento público serão mais indicados para garantir uma cobertura adequada, equitativa e sustentável das populações.

Les mutuelles de santé (MS) sont des régimes de prépaiement volontaire à base communautaire qui offrent une assurance contre les risques maladie aux membres en contrepartie d’une cotisation périodique. Leur principal objectif est de limiter les effets pervers des paiements directs de services de santé sur les populations. Elles ciblent principalement le secteur informel et le monde rural. Au Sénégal, elles occupent une place importante dans la stratégie nationale de la couverture maladie universelle (CMU) dont l’un des objectifs est de faire passer le taux de couverture de ces organisations de 13,6 % en 2012 à 65,5 % en 2017.1

Des études montrent cependant qu’elles sont confrontées à des risques de pérennité financière et organisationnelle.2–5 L’ampleur des problèmes auxquels font face ces organisations occulte souvent les expériences qui peuvent être considérées comme des succès relatifs.

Par ailleurs, la recherche sur les MS se limite (trop) souvent aux aspects techniques et financiers liés à leur montage et néglige les facteurs humains et relationnels qui pourraient contribuer à façonner leur performance et attrait auprès de leur population cible. Les valeurs et préférences des utilisateurs ainsi que l’environnement structurel et socioculturel des MS sont peu étudiées.6 La confiance, la réciprocité, la solidarité et l’entre-aide, la cohésion des groupes cibles, les perceptions par rapport à l’intégrité des acteurs et les expériences antérieures ont été abordées mais souvent sous l’angle de leur incidence sur la décision des populations à s’enrôler ou non dans les MS.6–13 Leurs effets sur la résilience et pérennité des MS n’ont que peu été investigués dans ces recherches.

En définitive, il existe peu de données probantes qui nous permettent de comprendre pourquoi certaines de ces organisations sont très vulnérables aux chocs alors que d’autres, bien que peu nombreuses, sont à la fois résilientes et pérennes. Et, dans quelle mesure les aspects humains et relationnels qui régissent la création et le développement des MS influencent-ils les performances respectives dans ces domaines ?

L’objectif de cette recherche est d’analyser les fondements économiques, sociaux et culturels de la résilience et de la pérennité de la plus ancienne mutuelle de santé communautaire rurale du Sénégal (la MS de Fandène) et de tirer les leçons de son expérience en termes de bonnes pratiques pour l’extension de la CMU.

Pourquoi la MS de Fandène ?

La MS de Fandène a été créée en 1988 par les habitants du village du même nom. C’est une initiative endogène ; elle n’a bénéficié de l’appui d’aucun bailleur de fonds étranger lors de sa création. Sa population cible est composée principalement d’agriculteurs et de travailleurs du secteur informel. En 2012, elle comptait 602 membres pour 3 925 bénéficiaires sur une population d’environ 5 000 habitants. Ce qui fait de ce village l’une des zones où le taux de couverture contre le risque maladie est le plus élevé au Sénégal.

Depuis sa création, elle a été confrontée à plusieurs chocs endogène et exogène inhérents à l’existence de la plupart des MS en Afrique.

Le premier choc a été la crise interne de 1997 : tentatives d’accaparement de la MS par des responsables à des fins de promotion individuelle, manquements dans la gestion, divergences d’orientation dans la conduite de la stratégie de croissance de la MS.

En 2004, elle a fait face à un deuxième choc : hausse des coûts de prises en charge des membres suite à la modification brutale et sans concertation de la grille tarifaire de l’hôpital Saint-Jean de Dieu (HSJDD) : l’unique prestataire de santé privé avec qui la MS a signé une convention.

En 2006, elle a été confrontée à un troisième choc : effets pervers de la politique de gratuité des soins accordée aux personnes âgées de 60 ans et plus au Sénégal (Plan Sésame). En effet, la mise en œuvre de cette politique nationale peu articulée avec les initiatives mutualistes avait engendré chez certaines MS des déperditions, la baisse des adhésions et des incitations à cotiser chez les personnes âgées, des déséquilibres financiers, l’exacerbation des problèmes de sélection adverse, l’effritement de la confiance entre les mutualistes, etc.14

Enfin, depuis 2012, elle fait face aux conséquences du retrait d’une organisation non gouvernementale (ONG) qui enrôlait, payait les cotisations de 1 035 enfants et appuyait la MS dans le renforcement de ses capacités humaines : manque à gagner financier, problème de disponibilité de ressources humaines.

La MS de Fandène a pu jusque-là résister à ces différents chocs et continue à offrir des prestations à ses membres alors que d’autres MS qui ont été confrontées aux mêmes défis et ayant des populations cibles vivant dans des conditions économiques relativement semblables sont tombées en léthargie ou ont disparu.

Méthodes et données

Notre recherche qualitative est basée sur une étude de cas unique. Les trois instruments de collecte de données mobilisés sont les entrevues individuelles semi-dirigées, les focus groupes et l’analyse documentaire.

La collecte s’est déroulée en 2012 et 2013. Celle de 2012 s’est focalisée sur les hommes et femmes (membres et ex-membres) de la MS âgés de 60 ans et plus (dépositaires de la mémoire de l’organisation) et les responsables de la MS. Celle de 2013 avait pour objectifs de :

  • Approfondir les discussions, diversifier les sources d’informations en élargissant la population cible de l’étude (jeunes, adultes hommes et femmes âgées de 30 à 59 ans) ;
  • Recueillir des données administratives et financières supplémentaires sur la MS ; et
  • Documenter des faits qui n’avaient pas été suffisamment investigués lors du premier passage.

Les personnes qui ont participé aux entretiens individuels n’ont pas été invitées aux focus groupes.

Les données administratives de la MS mises à notre disposition (registre de suivi des membres, cotisations, réserves, coûts des hospitalisations, analyses, chirurgie, radios) ont été utilisées à des fins de triangulation.

Ces différentes techniques de collecte des données nous ont permis d’atteindre la saturation de l’information.

Le tableau 1 résume les périodes de collectes, le nombre d’entrevues et focus groupes, leur durée, les lieux où ils se sont tenus ainsi que certains sigles utilisés pour le codage des transcriptions.

Le tableau 2 synthétise les thèmes abordés lors des entretiens individuels et des groupes de discussion.

Les données recueillies (wolof et français) ont été retranscrites en français. Le codage des thèmes a été réalisé à l’aide du logiciel QDA Miner tout en nous donnant une flexibilité pour prendre en compte des nouveaux thèmes émergents.15 Une analyse thématique des contenus a été réalisée.

Résultats

Conditions de création comme déterminants de l’appropriation et de la résilience la MS

La forte appropriation de la MS par ses membres trouverait son fondement dans les facteurs qui avaient motivé sa création et le caractère endogène de l’initiative. Le traumatisme collectif lié aux problèmes d’accès financier et géographique aux soins consécutif à la mise en œuvre des politiques d’ajustement structurel qui avait motivé les populations à créer la MS est encore vif dans la mémoire collective des populations de Fandène. Il continue à influencer les rapports entre les mutualistes et à régir leur perception par rapport aux interventions des pouvoirs publics.

Aussi le fait que la création de la MS ait été initiée et portée conjointement par l’église et par l’association des jeunes de Fandène (étudiants, des cadres du village) a favorisé son ancrage social. Ces composantes de la communauté ont joué un rôle décisif dans la sensibilisation, le plaidoyer et l’enrôlement des habitants dans la MS.

Un autre aspect important du démarrage, qui a favorisé l’appropriation de la MS par la communauté, est le consensus qui se dégagea dès sa création sur ses grandes orientations. Les populations s’accordèrent sur le paquet de services que la MS devait offrir et qu’elles estimaient comme étant adéquats pour les couvrir contre le risque maladie. L’accent a été mis sur les dépenses de soins les plus susceptibles de constituer une barrière financière à l’accès aux soins ou de faire basculer les membres dans la pauvreté (hospitalisations, analyses, chirurgies etc.). « Ce ne sont pas les petites dépenses au poste (de santé) qui posaient les plus grands problèmes donc les gens ne voyaient pas la nécessité de créer une MS pour ça » (PAF4).

Il y eut aussi consensus sur le choix du prestataire conventionné et la durée d’une période de carence (un an) entre la date de création de la MS et le début des prestations.

Caractéristiques de la population cible et valeurs favorables à la résilience de la MS

La MS de Fandène est caractérisée par une relative homogénéité de sa population cible. La majorité de ses membres s’identifie à une même ethnie (sérère), une même religion (chrétienne), une même histoire, une même lignée, un même village. L’importance que les membres de la MS du village accordent à l’intérêt collectif et la nécessité de s’unir pour faire face aux problèmes de santé de la communauté apparaissent bien dans les propos. « sans les autres, on ne peut pas ici faire grande chose, une seule main ne peut pas applaudir » (FGJ9). L’écart de revenu serait relativement faible au sein de la population. Tous ces facteurs ont favorisé la mobilisation des villageois autour des valeurs mutualistes de solidarité et d’entre-aide communautaire. « Le pauvre s’appauvrit quand il est seul, mais unis les pauvres s’enrichissent. Nous nous sommes unis autour de la MS pour nous enrichir » (EIH7).

L’attachement à certaines valeurs comme la fidélité et la dignité a été évoquée par plusieurs participants pour motiver des choix qui ont contribué à rendre la MS plus résiliente à certains chocs. C’est le cas des membres qui ont décidé de garder leurs enfants dans la MS, malgré des propositions d’une autre ONG d’enrôler gratuitement ceux-ci dans une autre MS suite au retrait de leur partenaire traditionnel. « J’ai un devoir de fidélité envers cette mutuelle et envers les gens avec qui je suis. Je reste avec mes enfants à Fandène même s’ils doivent payer » (EIF8). Des personnes âgées de 60 ans et plus ont évoqué des valeurs pour expliquer leur choix de rester membres de la MS malgré la mise en place du Plan Sésame qui leur offrait la gratuité des soins dans les établissements publics de santé. « Pour moi, c’est un manque de dignité, tu es avec des gens dans une organisation, parce qu’il y a Sésame tu t’en vas » (PAH5).

Aussi les liens sociaux de la population cible de la MS favorisent une forme de réciprocité qui a des effets qui dépassent l’échange bilatéral. La réciprocité serait ici plus large et ses effets plus diffus donc facilement perceptibles dans toute la communauté. Ainsi, les actions menées par un individu au profit de la MS rendent toute la communauté redevable à son égard. De même, quand la MS vient en aide à une personne, celle-ci et sa famille se considèrent redevables envers toute la communauté. « Ici puisque nous sommes presque tous de la même famille. Tout ce qu’une personne fait en bien bénéficie indirectement à l’autre » (FGJ10). Ce qui renforcerait la bonne perception par rapport aux services rendus par la MS et la nécessité de pérenniser la MS chez les membres.

Relation avec le prestataire de santé conventionné

La MS de Fandène et ses membres entretiennent des relations particulières avec l’HSJDD. « Ils nous ont soutenus depuis le début et ça nous le retenons jusqu’à présent ! » (PAF5). Il existait diverses liens (confessionnels, parenté) entre la population cible de la mutuelle, les fondateurs de l’hôpital (église) et une partie du personnel de santé. L’ancien directeur de l’hôpital et certains membres du personnel sont originaires du village et/ou avaient des liens de parenté avec les villageois. Ce qui a contribué à renforcer le partenariat entre les parties. Les participants à l’étude ont tenu cependant à souligner que les raisons les plus importantes de leur attachement à ce prestataire sont liées à la qualité du service (qualité de l’accueil, professionnalisme du personnel de santé, absence de tracasseries administratives, gratuité des médicaments au cours de l’hospitalisation avant le changement de la grille tarifaire, etc.). « Il y a la qualité là-bas, ils sont plus respectueux donc on a plus confiance au personnel de santé qui est là-bas » (EIF6).

Aussi, des participants ont évoqué le fait que les membres sont conscients que sans la couverture totale ou partielle des coûts des prestations sanitaires par la MS, les tarifs des services qu’applique l’HSJDD seraient hors de portée des bourses de la plupart des ménages de Fandène. « Le jour où il n’y aura plus de mutuelle ici, les gens n’iront plus à Saint-Jean. Ça, tout le monde le sait ici » (EIH4). La continuité de la MS serait perçue ainsi comme une condition à l’accès aux services de qualité qu’offre l’HSJDD.

Confiance et conscience critique

Les flexibilités accordées aux membres (avances de fonds en cas d’hospitalisation, les pratiques de certains membres consistant à payer à l’avance plusieurs mensualités de cotisation) sont des indicateurs de l’atmosphère de confiance. Elle favorise un sentiment de redevabilité des bénéficiaires envers la MS et son appropriation. Les responsables de la MS qui ont pris les rênes du bureau après la crise de 1997 bénéficient de la confiance et de l’estime des mutualistes. « Nous avons confiance en eux, il n’y a aucun doute sur leur honnêteté » (EIH3).

Cette confiance entre les membres et envers les gestionnaires de la MS contraste avec leur défiance envers la pérennité des politiques publiques et des interventions de certains bailleurs de fonds extérieurs visant à prendre en charge leurs besoins de santé. Cette défiance pousse certains membres à adopter des comportements attentistes ou même à opter pour la non utilisation de services gratuits dont le recours est jugé, à terme, défavorable à la pérennisation de la MS. « Ce qu’ils (pouvoirs publics) nous proposent (la gratuité des soins) c’est bien pour moi mais si tout le monde y va ca tuera notre mutuelle ... je ne suis pas sûr que ça va continuer donc autant faire de telle sorte que la MS continue en restant membre» (PAH5).

L’adoption de comportements semblables expliquerait la moindre vulnérabilité de la MS de Fandéne aux effets pervers de certaines interventions ou retraits d’ONG. En effet, la tendance de certaines ONG à imposer leur vision, le caractère déstructurant de leurs interventions sur certaines initiatives communautaires locales, leurs stratégies d’implantation et de retrait, leur manière d’impliquer les populations dans l’élaboration et la mise en œuvre des projets, la méconnaissance des réalités socio-culturelles du terrain de certaines d’entre elles ont été décriés par plusieurs participants. « ... Il ne faut pas que leur aide vienne gâter les formes de solidarité qui sont là » (PAH6).

Gouvernance

L’Assemblée Générale (AG) de la MS de Fandène dispose d’importants pouvoirs et les exerce de manière effective. Les gestionnaires de la MS ont peu de marge de manœuvre pour changer les grandes orientations stratégiques de l’organisation (par exemple, l’élargissement de la MS à d’autres communautés, la négociation de nouvelles conventions avec d’autres prestataires etc.). « Le bureau procède par projet de décision. Ils (responsables) n’ont pas le droit de prendre des décisions qui engage l’avenir de la MS quel que soit l’urgence. Ils proposent et consultent l’AG. Les gens en discutent, adoptent ou refusent » (FGF5).

La reddition des comptes est une règle inaliénable. « Lors des AG, les responsables de la MS ne se font pas prier pour dire aux gens là où chaque centime de la MS est passé » (FGF5). Le contrôle social plus traditionnel s’exerce parallèlement à celui du contrôle budgétaire moderne. « Tout ce qu’une personne fait dans le village sera su » (EIF8).

La participation à la vie de la MS revêt pour certains une grande importance. « Je ne rate pas d’AG. Je tiens à être là quand on prend les décisions et faire valoir mes positions» (PAH1). Cette exercice du droit de donner son avis contribuerait à la vitalité démocratique dans la MS et serait, selon certains, la principale raison de l’adhésion des membres aux décisions et à leur mise en œuvre. « Les gens adhèrent aux décisions parce qu’ils savent que leurs avis sont pris en compte » (EIF4).

Les femmes sont représentées dans les organes décisionnaires de la MS et participent activement à la vie de la MS. Elles sont le lien entre la MS et les familles pour la collecte des cotisations et les campagnes de sensibilisation. « Le jour de la collecte des cotisations, on ne voit défiler ici quasiment que des femmes. Elles ont fait de la MS leur affaire » (EIR1). Elles auraient un avantage comparatif sur les hommes au niveau de l’information sur le fonctionnement de la MS, ce qui rend leur présence aux réunions nécessaire. « Quand la mutuelle a des problèmes, nous sommes les premières à être au courant….C’est normal qu’ils (les hommes) tiennent à notre présence aux réunions pour en savoir davantage » (FGF3). Le fait que la trésorière soit une femme ne serait pas étranger à la place centrale qu’occupent les femmes dans la MS.

La question du prolongement des rapports de force existants dans la communauté et ses éventuels effets sur le processus de prise de décision au sein de la MS n’a pas été approfondie lors de nos entretiens. Cependant, les commentaires de certains participants laissent apparaitre le caractère horizontal des rapports sociaux dans la répartition des pouvoirs au sein de la MS. « Nous sommes tous membres au même pied d’égalité, nous payons les mêmes cotisations, nous avons les mêmes soins quand nous allons à l’hôpital, nous avons le même droit à la parole » (EIH4).

Faiblesses de la MS

Les propos recueillis durant les entrevues mettent en évidence certaines faiblesses (réelles ou potentielles) de la MS.

La contractualisation avec un seul prestataire (hôpital privé) et la refus de certains membres d’aller se soigner dans les établissements publics (moins chers) posent des risques d’inefficience dans l’utilisation des ressources de la MS et d’augmentation des co-paiements chez les membres. À ce niveau, la gouvernance de la MS est problématique. En effet, les responsables de la MS nous ont confié n’avoir aucun pouvoir sur la décision d’établir des contrats avec les structures de santé publiques. C’est une prérogative de l’AG. Cette décision n’a jusque-là pas reçu l’adhésion de la majorité. Les initiatives prises par les responsables visant à inciter les membres à s’orienter vers le public (remboursements sur présentation de factures reçues suite aux visites dans les établissements publics de santé) en s’appuyant sur la convention cadre de la coordination régionale des MS de la région se sont soldées au mieux par des résultats mitigés.

Les membres ont jusque-là opté pour un enfermement stratégique de la MS qui restreint sa clientèle cible à la communauté de Fandène et la condamne à demeurer de taille modeste. Les responsables de la MS reçoivent des demandes d’adhésion de personnes qui vivent aux alentours de Fandène mais l’AG est encore réticente à toute idée de l’élargir à certains demandeurs jugés « éloignés du village ». « J’ai des sollicitations de personnes en dehors du village qui veulent venir mais je n’ai aucun pouvoir dans ce domaine, c’est à l’AG de décider » (EIR1).

Les principales raisons évoquées par les membres pour justifier leurs positions sont :

  • Les échecs qu’auraient connus certaines MS dans ce domaine. « Nous savons ce que l’élargissement à outrance a couté à la mutuelle X, ils sont au bord de la faillite » (FGF5).
  • Certains membres ne sont pas convaincus de la corrélation positive entre le nombre de membres d’une MS et sa performance. « Ce n’est pas en réunissant beaucoup de mancheaux qui n’ont rien de commun qu’on fait avancer le décorticage d’une récolte » (PAF1).
  • Le désir de garder le contrôle économique et social sur leur MS.
  • Les appréhensions quant au niveau d’appropriation et de priorité qu’accorderaient les « nouveaux arrivants » à la MS. « Ici les gens connaissent l’intérêt de la MS à tel point qu’ils en font une obligation, nous ne sommes pas sûr que ça sera le cas de ceux qui viendront après » (FGF3).
  • Les problèmes de sélection adverse et d’aléas moral et de recouvrement des cotisations et dettes que pourrait poser l’élargissement de la MS.

Bien que minoritaires, des voix discordantes se sont élevées durant nos entrevues individuelles et focus groupes pour relever que l’attitude des « récalcitrants à l’élargissement » de la MS témoigne d’un « manque d’ouverture ». Ils estiment que la plupart des arguments de ces derniers sont basées sur des « préjugés ». « Si on ne donne pas aux gens la chance d’adhérer, comment peut-on savoir qu’ils sont de bons mutualistes ou pas » (EIH7).

La MS est confrontée à des faiblesses structurelles auxquelles font face la plupart des mutuelles : l’égalité des cotisations quel que soit le niveau de revenu du membre et le bénévolat dans la gestion de la MS, ce qui pose un problème d’équité du système et d’attractivité et de disponibilité de ressources humaines de qualité pour la gestion de la MS.

Une autre source de faiblesse est liée aux conséquences que pourrait engendrer l’un des mécanismes de solidarité mise en place par la MS : les avances de fonds pour couvrir les dépenses des membres en cas d’hospitalisation prolongée. Bien qu’avantageux à plusieurs points de vues, ce dispositif pourrait pousser les mutualistes, notamment les plus pauvres, à rentrer dans un cycle durable d’endettement duquel certains auront du mal à s’extirper.

Discussion

La discussion des principaux résultats est faite sous le prisme des enseignements qui peuvent en être tirés pour la mise en œuvre de la stratégie sénégalaise de CMU.

Implication des communautés dans la création des mutuelles de santé

L’expérience de Fandène montre que le fait que l’initiative de sa création soit endogène (portée par les membres de la communauté et des leaders communautaires) a été décisive dans la réussite de sa mise en place, l’adhésion des populations, la résilience et la pérennité de l’initiative. Ce résultat confirme les conclusions de Dubois11 pour qui la participation de personnes influentes impacte positivement sur l’adhésion aux MS. À l’inverse, il ne semble pas aller dans le même sens qu’une étude9 réalisée dans la région de Thiès selon laquelle il y a un très faible pourcentage des membres qui adhérent en raison de la participation d’un leader communautaire.

Le rôle que jouent (ou que pourraient jouer) les guides religieux et coutumiers dans la création des MS en Afrique de l’Ouest, l’impact de leurs interventions sur leur pénétration, résilience et pérennité et in fine sur l’atteinte des objectifs de la stratégie nationale d’extension de la CMU devrait davantage être investigués compte tenu de la place centrale qu’occupent ces leaders dans ces pays.

Les cercles vertueux

La confiance dans ses différentes dimensions est un déterminant important de la réussite ou de l’échec des MS.6,16 Nos résultats montrent que la confiance relativement élevée qui règne entre les différents acteurs (membres, responsables, professionnels de santé de l’HSJDD) a contribué à installer la mutuelle dans un cercle vertueux. Elle a eu des effets positifs sur le développement de valeurs mutualistes (entre-aide, solidarité, sentiment d’être redevable, réciprocité etc.). Les interactions qui en ont résulté ont favorisé l’appropriation et l’ancrage social de la MS qui eux-mêmes favorisent sa résilience et sa pérennité. Ces dernières rétroagissent à leur tour positivement sur la confiance entre les acteurs et contribuent à renforcer la MS. Vue sous cet angle, l’expérience de la MS de Fandène vient conforter la thèse de Fukuyama17 selon laquelle un niveau de confiance élevé entre individus serait propice à la multiplication des relations sociales qui, en rétroaction, alimenteraient le niveau même de confiance sociale et les performances des organisations.

Dans le domaine de la gouvernance, la MS de Fandène a su mettre en place un dispositif qui favorise la participation des membres aux principales décisions et orientations, une organisation basée sur le consensus et la transparence dans la gestion. L’aversion des membres à toute tentative d’accaparement de la mutuelle par un individu ou groupe, l’attachement des membres à l’autonomie de leur organisation ainsi que la perception de l’égalité en droits et en devoir chez les membres illustrent, à bien des égards, le caractère horizontal plutôt que vertical des liens sociaux qui régissent la marche de la MS. L’expérience de la MS de Fandène concorde bien avec la thèse de Putnam18 selon laquelle le niveau de capital social élevé va de pair avec une société ou une communauté où les relations sont davantage horizontales et démocratiques que hiérarchiques et autoritaires.

Le modèle de Fandène montre que la gouvernance, la confiance interne et la participation seraient liées et leur interaction contribuerait à consolider l’appropriation et l’ancrage social et, par conséquent, sa résilience et sa pérennité.

La relative bonne gouvernance de la MS ne devrait cependant pas faire perdre de vue quelques-unes de ses failles et les problèmes que celles-ci engendrent. Parmi ceux-ci, il y a la faible marge de manœuvre du bureau exécutif dans la signature de convention avec des établissements publics de santé, le recrutement de nouveaux membres en dehors de Fandène et certains effets pervers du contrôle social et du capital social. Un optimum entre un bon contrôle politique de la MS par les membres d’une part, et une gestion rationnelle et efficiente (nécessitant les inputs des gestionnaires) d’autre part est nécessaire pour l’utilisation judicieuse des ressources et la consolidation des acquis de la MS. De même, le contrôle social en place prévient les comportements déviants (détournements des deniers de la MS, sélection adverse, aléa moral), mais le risque est que la communauté veuille aussi contrôler l’utilisation des services de l’hôpital des membres. Or, elle n’a pas les compétences nécessaires pour juger du caractère approprié ou non d’une utilisation des services de santé d’un membre. La confidentialité des dossiers médicaux doit être préservée. Sur ces aspects de la gouvernance de la MS, il faut s’assurer que les balises sont respectées pour que justement tout le monde ne sache pas tout surtout s’il s’agit de la santé des membres.

Confiance externe et passage à l’échelle

Nos résultats suggèrent une défiance des membres de la MS par rapport à la pérennité des interventions de l’État et de certains bailleurs de fonds. Dans ces circonstances, l’une des clés du succès des politiques publiques d’extension de la CMU par la promotion des MS est la restauration ou la création de conditions pour des relations durables de confiance entre les pouvoirs publics, les partenaires techniques et financiers, d’une part, et les populations cibles des MS, d’autre part. Aussi, les pouvoirs publics devraient agir sur les leviers qui promeuvent la bonne gouvernance, la participation démocratique, l’autonomie des MS et la bonne articulation entre les politiques de gratuité et de promotion des MS et un bon équilibre entre le contrôle social et judiciaire pour favoriser la réussite de la stratégie de la CMU à travers les MS.

À Fandène, certains effets indésirables du capital social qui poussent les membres à être réticents voire hostiles à « jeter un pont vers l’extérieur (personnes ou groupes différents) ».19 Les critères d’exclusion (explicites et implicites) à l’adhésion à la MS reflètent, à bien des égards, ce que certains auteurs qualifient de côté sombre du capital social, « the dark side of social capital ».20,21 L’enfermement stratégique de la MS ne semble pas encore avoir compromis la viabilité de la MS et semble même, sur certains plans, avoir favorisé la solidarité entre les membres, sa résilience et sa pérennité. Mais il la condamne à demeurer de taille modeste et à composer avec les avantages mais aussi les inconvénients d’une MS de taille modeste. Pour contribuer de façon décisive à la CMU, la MS devra élargir sa base d’adhésion à une échelle plus grande qu’un village tout en préservant les acquis qui lui ont permis d’être résiliente et pérenne.

Qualité des soins

La relation entre l’HSJDD et la MS est une autre donnée probante de la pertinence d’offrir des services de qualité dans les établissements publics de santé pour favoriser l’attractivité, l’appropriation des MS et étendre la CMU auprès des populations. L’offre de soins de qualité et des relations de confiance entre les membres d’une MS et le personnel du prestataire de santé conventionné ont été déterminantes dans l’appropriation, la résilience et la pérennité de l’organisation. Les membres de la MS ont délaissé les établissements publics de santé, notamment de première ligne, au profit de cet hôpital privé pour des raisons principalement liées à la qualité des soins.

Notons cependant, que la perpétuation de tels comportements d’utilisation des soins parallèlement à la hausse des mutualistes (subséquente à la mise en œuvre de la stratégie nationale d’extension de la CMU à travers les MS) risque de créer des dysfonctionnements au niveau des paliers supérieurs de la pyramide sanitaire. Par ailleurs, le cas de Fandéne semble être symptomatique de certains effets pervers que l’assurance maladie peut provoquer sur l’efficience du financement de la santé.22 Wagstaff et al22 soulignent que l’assurance maladie peut accroître les paiements directs ainsi que les risques de dépenses de santé catastrophiques en conduisant les ménages à rechercher plus fréquemment des soins, plus onéreux, auprès de prestataires de rang plus élevé dans la pyramide sanitaire.

Il serait nécessaire de mettre en place des balises pour favoriser l’utilisation des services de première de ligne.

Les activités des bailleurs de fonds dans ce domaine devraient être mieux encadrées pour que leurs modes d’intervention et de retrait ne nuisent pas aux initiatives locales comme indiqués par nos participants.

Limite de l’étude

Le risque de biais de désirabilité sociale était réel. Pour les prendre en compte, nous avons pris le soin d’insister sur notre indépendance par rapport à l’État et aux partenaires internationaux en précisant à toutes les personnes qui ont participé aux entrevues, focus groupes et séances de travail que l’étude était réalisée à des fins strictement académique et scientifique.

De plus, certaines spécificités de la MS et de sa population cible rendent certaines de nos conclusions difficilement généralisables. Sur ces points, la validité externe de notre étude est relativement limitée.

Conclusion

Les causes de la résilience et de la pérennité de la MS de Fandène sont multidimensionnelles. La vision strictement économique et financière n’aurait pas permis de saisir toutes les facettes liées à son développement. Leur compréhension nécessite la prise en compte de toute la richesse et complexité des dynamiques de sa création et de son développement. Il en est ainsi pour la plupart des MS en Afrique, d’où la nécessité de les prendre en considération pour diminuer leurs risques d’échecs et augmenter leur performance et pérennité.

La MS de Fandène a favorisé la solidarité et la mutualisation des risques et facilité l’accès des populations à des soins de qualité. Cependant, certaines de ses faiblesses mettent en exergue le fait qu’il sera difficile d’atteindre la CMU si l’adhésion aux MS reste volontaire, si la mutualisation des fonds se fait à petites échelles et si les effets pervers de l’assurance maladie sur l’utilisation des services de santé des mutualistes ne sont pas maitrisés. À terme, la CMU obligatoire et le financement des contributions des indigents par le gouvernement nous semblent être la voie la plus indiquée pour assurer une couverture adéquate, équitable et pérenne de la majorité de la population.

Néanmoins, le cas de Fandène montre que cette organisation a acquis au fil des années une crédibilité auprès de sa population cible. Cela fait d’elle un partenaire légitime de l’État auprès de ses membres pour la CMU. La question est de savoir quel est le meilleur dispositif à mettre en place pour assurer une meilleure contribution de ces organisations dans la transition vers la CMU obligatoire.

Remerciements

Éthique : L’étude a obtenu une autorisation du comité d’éthique du centre de recherche du centre hospitalier de l’université de Montréal (CR-CHUM) et d’un comité ad hoc de la coordination régionale des mutuelles de santé de Thiès (CRMST) au Sénégal en 2012.
Financement : Bourse postdoctorale dans le cadre du programme Teasdale Corti (Financement du centre de recherches pour le développement international du Canada, Initiative de recherche en santé Mondiale).

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